10.2.2. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ОКСПST
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
АСК
Доказано, что прием АСК, начиная с ранних сроков заболевания, положительно влияет на летальность и частоту повторного ИМ. Вместе с тем, нет доказательств преимущества догоспитального назначения АСК по сравнению с госпитальным. Учитывая, что АСК практически не препятствует хирургическому вмешательству (если оно потребуется), увеличение риска кровотечений на фоне приема АСК не столь значительно, принято рекомендовать назначение АСК больным подозрением на ОКСпST догоспитально при отсутствии противопоказаний. Следует принять таблетку, содержащую 150-300 мг действующего вещества (препарат лучше всасывается при разжевывании). Поддерживающая доза - 75 – 100 мг.
БЛОКАТОРЫ P2Y12 РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ.
Последние годы широко дискутируется вопрос о целесообразности раннего назначения ингибиторов P2Y12 у больных с ОКС, - до проведения коронарной ангиографии, когда коронарная анатомия неизвестна. Речь идет как о назначении препаратов догоспитального (бригадами СПМ), так и в стационаре.
Проведено 2 относительно небольших рандомизированных исследования, в которых изучали пользу от предварительного назначения клопидогрела у больных с ОКС. В исследование ARMYDA-5 PRELOAD больные рандомизированы на раннее назначение нагрузочной дозы клопидогрела 600мг за 4-8ч до ЧКВ, и назначение клопидогрела в ангиографической лаборатории непосредственно перед проведением ЧКВ. Частота серьезных ишемических осложнений к 30 дню (кардиальная смерть, ИМ, незапланированная реваскуляризация) не отличалась между группами, т.е. польза от раннего назначения не показана [104]. В рандомизированном исследовании CAPTIM сравнивали назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 600мг догоспитально и после коронарной ангиографии, когда принято решение о проведении первичного ЧКВ [105]. Частота кровотока TIMI 2/3 не завесила от времени назначения препарата. В группе раннего назначения клопидогрела реже развивались ишемические осложнения, но различия не достигали были статистической значимости (р=0,09). Частота тяжелых кровотечений была одинаковой. Следовательно, в рандомизированных исследованиях польза от раннего назначения клопидогрела не показана. В 2008г опубликованы результаты мета-анализа 21 небольших рандомизированых исследований, в котором показано, что назначение клопидогрела до проведения ЧКВ у больных с ОКСпST приводит к увлечению частоты достижение кровотока TIMI 2/3 на исходной ангиографии и положительно сказывается на клинических исходах. По данным ряда крупных регистров при раннем назначении клопидогрела больным с ОКСпST значительно снижается риск повторного инфаркта и тромбоза стента и смертности [106,107,108]. Данные наиболее масштабного объединенного анализа были опубликованы в 2012г. Изучили результаты 7 рандомизированных исследований и 8 обсервационных исследований (регистров) [109]. Согласно проведенному анализу, предварительная терапия клопидогрелом не приводила к достоверному снижению смертности, но снижался риск тяжелых ишемических осложнений (ИМ, инсульт, экстренная реваскуляризация). Увеличения риска серьезных кровотечений при раннем назначении клопидогрела не было. показано.
Наиболее крупное рандомизированное исследование, сравнивавшее догоспитальную и госпитальную (во время ЧКВ) стратегии назначения блокатора P2Y12 у больных ОКСпST было выполнено с использованием тикагрелора (ATLANTIC) [110]. Различия во времени назначения тикагрелора при разных стратегиях лечения составили 31 минуту. Сравниваемые группы не различались как по суммарной частоте ишемических событий, так и по частоте крупных кровотечений. Догоспитальное назначение тикагрелора ассоциировалось более редким развитием тромбоза стента в течение ближайших 30 дней (0,2% против 1,2%). Частота смерти от всех причин была выше в группе догоспитального назначения тикагрелора (различия в первые сутки достоверны). Почти во всех случаях причиной смерти был кардиогенный шок, остановка сердца или разрыв сердца, а не кровотечение или ишемические осложнения. В 2018г опубликованы данные шведского регистра SWEDEHEART (7433 больных). 5438 больных с ОКСпST получили тикагрелор заранее, 1995 больных – в ангиографической лаборатории [111]. Частота неблагоприятных событий (общая смертность, ИМ, тромбоз стента, серьезные кровотечения) к 30 дню не отличалась между группами. Специальных исследований по изучению догоспитального назначения прасугрела у больных с ОКСпST не проводилось.
Таким образом, догоспитальное назначение ингибиторов P2Y12 больным с ОКСпST можно рассматривать при соблюдении двух условий:
1. Нет сомнений в диагнозе (характерная клиническая картина и типичные изменения ЭКГ);
2. Существует согласованность между догоспитальным звеном и инвазивным стационаром и высокая вероятность проведения экстренного ЧКВ. При этом неназначение P2Y12 ингибитора до ЧКВ не может являться причиной задержки вмешательства.
В то же время, нет оснований включать догоспитальное назначение ингибиторов P2Y12 в перечень обязательных мероприятий и, соответственно, нельзя считать неназначение ингибиторов P2Y12 тактической ошибкой. При сомнениях в диагнозе ОКСпST и тактике лечения, прием ингибиторов P2Y12 стоит отложить до оценки коронарной анатомии.
Все обсуждавшиеся вопросы догоспитального назначения ДАТТ, касаются больных, подвергаемых первичной ЧКВ. Очевидно, что тромболизис, проводимый на догоспитальном этапе, должен сопровождаться соответствующей антитромботической поддержкой, включающей ДАТТ и парентеральное назначение антикоагулянта (более подробно – см соответствующий раздел).
Таблица 14. Догоспитальное назначение дезагрегантов
| Рекомендации | Класс | Уровень | Источники |
| АСК (per os али внутривенно при невозможности глотания) должна быть назначена как можно быстрее всем больным с подозрением на ОКСпST при отсутствии противопоказаний | I | В | 94,95 |
| Блокатор P2Y12 в дополнение к АСК рекомендуется назначить перед или самое позднее во время ЧКВ | I | А | 98,99,101, 102 |