10.2.4 АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ЧКВ
Стандартом является двойная антиагрегантная терапия (АСК вместе с одним из блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов), сочетающаяся с парентеральным введением антикоагулянта.
АНТИАГРЕГАНТЫ
Начальная доза АСК – 150-300 мг (при отсутствии предшествующего приема), поддерживающая – 75 – 100 мг [119]. Увеличение нагрузочной и поддерживающей доз АСК не приводит к улучшению исходов больных, подвергаемых первичной ЧКВ [100].
Среди блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов наилучшие результаты получены с использованием тикагрелора [102] или прасугрела [101]. Поэтому данным препаратам следует отдавать предпочтение перед клопидогрелом при отсутствии противопоказаний, связанных, прежде всего, с высоким риском кровотечений. Прямых сопоставлений тикагрелора и прасугрела в крупных рандомизированных исследованиях не было. Результаты немногочисленных клинических регистров свидетельствуют о сходной клинической эффективности безопасности обоих препаратов в условиях первичной ЧКВ. Для тикагрелора нагрузочная доза составляет 180 мг, поддерживающая - 90 мг 2 раза в сутки. Нагрузочную дозу тикагрелора используют независимо от предшествующего лечения клопидогрелом. Тикагрелор не следует применять после перенесенного геморрагического инсульта. Ограничения для приема прасугрела, связанные с высоким риском кровотечений, включают возраст старше 75 лет, массу тела менее 60 кг, а также анамнез ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. У первых двух категорий больных поддерживающую дозу препарата рекомендуется снизить до 5 мг в сутки (безопасность ее изучена мало). У лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, использовать прасугрел не следует. Не следует использовать тикагрелор и прасугрел и у пациентов, нуждающихся в приеме пероральных антикоагулянтных препаратов. При противопоказаниях к приему или отсутствии тикагрелора или прасугрела должен использоваться клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки). Ингибиторы P2Y12 рецепторов рекомендуется назначить до (или самое позднее во время) ЧКВ.
Внутривенные блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (кангрелор). Опыт использования при первичной ЧКВ небольшой. В связи с быстрым началом действия логично использовать для поддержки ЧКВ при отсутствии предварительного назначения, пероральных блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Начинать терапию прасугрелом или клопидогрелом следует за 30 минут до или сразу по окончании инфузии кангрелора. Сочетание кангрелора с тикагрелором возможно на любом этапе.
Блокаторы гликопротеина IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов используются, в основном, как спасительное средство при тромботических осложнениях ЧКВ, либо высоком риске их развития (массивный тромб, феномен no-reflow и т.п.). Интракоронарное введение данных лекарств не имеет преимуществ перед внутривенным.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
НФГ. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований, опыт практического использования НФГ при первичной ЧКВ наиболее широк, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата первого выбора, особенно при отсутствии предшествующего лечения НМГ (эноксапарин).
Эноксапарин. При первичной ЧКВ доказательная база для эноксапарина относительно невелика в сравнении с другими антикоагулянтами (НФГ, бивалирудин). В исследовании ATOLL [120] болюсное введение эноксапарина (0,5 мг/кг + дополнительно 0,25 мг/кг через 2 часа при продолжении ЧКВ) сравнивалось с НФГ. Суммарная частота событий, составлявших первичную конечную точку (смерть, ИМ, неуспех ЧКВ, крупное кровотечение) достоверно не различалась в группах эноксапарина и НФГ. Отдельный анализ кровотечений продемонстрировал сопоставимую безопасность двух антикоагулянтов. Метаанализ 33 исследований [121], включивший 30966 больных, подвергнутых эндоваскулярному вмешательству (33% - первичная ЧКВ) продемонстрировал снижение смертности и кровотечений при использовании эноксапарина по сравнению с НФГ, в наибольшей степени выраженное в подгруппе первичной ЧКВ. Таким образом, при данном вмешательстве эноксапарин может быть рассмотрен в качестве альтернативы НФГ. Если потребность в первичном ЧКВ возникла на фоне предшествующей терапии эноксапарином, разумно использовать данный препарат для дальнейшей поддержки вмешательства (менять антикоагулянт в процессе лечения не следует).
Бивалирудин. До недавнего времени бивалирудин рассматривался как наиболее предпочтительный препарат, учитывая его предсказуемую фармакокинетику и быстрое прекращение антикоагулянтного действия. Исключением являлись только случаи тяжелой ХБП (клиренс креатинина ≤ 15 мл/кг/м2), при которых препарат противопоказан. В метаанализ пяти рандомизированных исследований [122] сопоставили бивалирудин с НФГ. Последний мог использоваться как самостоятельно, так и вместе с запланированным введением блокаторов гликопротеина IIb/IIIa. Было обнаружено снижение риска крупных кровотечений при одновременном увеличении случаев тромбоза стента. Снижения смертности при использовании бивалирудина добиться не удалось. Есть основания считать, что при соблюдении современных требований к первичной ЧКВ (радиальный доступ, предпочтительное использование тикагрелора и прасугрела, спасительное введение блокаторов гликопротеина IIb/IIIa) бивалирудин и НФГ мало отличаются друг от друга как в отношении эффективности, так и безопасности [123]. Таким образом, на сегодняшний день бивалирудин сохраняет за собой место препарата первого выбора только в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Фондапаринукс. Использование для антикоагулянтной поддержки ЧКВ не рекомендовано из-за риска тромбоза катетеров. Если потребность в процедуре возникла на фоне предшествующего лечения фондапаринуксом, следует использовать полную дозу НФГ.