10. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

10.2.5. ЧКВ ПРОСЛЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДАТТ

(АСК + блокатор P2Y12 рецепторов) показана всем больным, подвергаемым ТЛТ с последующей ЧКВ. Как уже было отмечено, клопидогрел является наиболее изученным препаратом при применении ТЛТ. Если ЧКВ выполняется в первые 24 часа от введения тромболитика, то больным, не получившим нагрузочной дозы, предлагается принять 300 мг; после 24 ч - 600 мг клопидогрела (больным, получившим в первые сутки нагрузочную дозу 300 мг необходимо принять еще 300 мг препарата).

Безопасный период для перехода с клопидогрела на тикагрелор или прасугрел у больных, подвергаемых ЧКВ после ТЛТ, точно не установлен и составляет, вероятно, 48 часов. По крайней мере, нет никаких фармакодинамических оснований утверждать, что назначение более активных препаратов спустя указанный промежуток времени после ТЛТ может ассоциироваться с дополнительным увеличением риска кровотечений.

Таблица 17. ЧКВ после ТЛТ: сопутствующая антиагрегантная терапия

10.2.6. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

АНТИАГРЕГАНТЫ

Всем больным, пережившим ОКС и выписанным из стационара, необходим неопределенно долгий прием АСК 75 – 100 мг в сутки. Кроме того, при отсутствии противопоказаний, связанных, прежде всего, с высоким риском кровотечений, должна быть продолжена терапия одним из блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг/сут, тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки, прасугрел 10 мг в сут). Назначенные в связи с соответствующими показаниями тикагрелор и прасугрел сохраняют приоритет перед клопидогрелом и по окончании госпитального этапа лечения.

Продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (сочетание АСК с ингибитором Р2Y12 рецептора тромбоцитов) рекомендуется на протяжении 12 месяцев после ОКСпST вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет высокого риска кровотечений [124,125].

Уменьшение продолжительности ДАТТ. Укорочение периода приема блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов может обсуждаться при развитии заметного кровотечения на фоне ДАТТ или высоком его риске, который можно оценить, используя, например, шкалу PRECISE-DAPT (http://www.precisedaptscore.com). Для больных с высоким риском кровотечений (PRECISE-DAPT ≥ 25), подвергнутых неотложному коронарному стентированию, отмена ДАТТ может быть рассмотрена спустя 6 месяцев от момента индексного события. Для больных ОКС, не подвергавшихся ЧКВ, минимальный период ДАТТ должен быть не меньше 4 недель. У больных, имеющих показания для пероральной антикоагулянтной терапии (ФП, тромбоз полости сердца, тромбоэмболия легочной артерии) комбинация антикоагулянта с одним антиагрегантом (предпочтительно – клопидогрелом) возможна сразу после выписки из стационара независимо от исходной тактики лечения (более подробно – см. соответствующий раздел). (Рис. 9)

Увеличение продолжительности ДАТТ. Результаты крупных рандомизированных исследований и регистров (DAPT, PRODIGY, ITALIC и др.), включавших как больных ОКС, так и больных, подвергнутых плановым ЧКВ, показали, что рутинная пролонгация приема клопидогрела свыше стандартного срока не показала очевидного преимущества [126,127,128].

В исследовании PEGASUS [129] изучались возможности ДАТТ продолжительностью около трех лет при вторичной профилактике ИМ (давностью >1 года) у больных старше 50 лет, имеющих хотя бы один дополнительный фактор риска (возраст ≥65 лет, сахарный диабет, второй ИМ в анамнезе, многососудистое поражение или хроническая болезнь почек).В дополнение к аспирину назначался тикагрелор в дозах 90 мг либо 60 мг два раза в сутки. В целом, прием тикагрелора сопровождался снижением суммарной частоты ишемических событий (смерти, ИМ и инсульта), однако при этом также увеличивался риск больших кровотечений, развитие которых фактически нивелировало положительный эффект от продолжительной ДАТТ. Соотношение пользы и риска оказалось более благоприятным при приеме низкой доза тикагрелора (60 мг), у молодых (<75 лет), при давности ИМ менее 2 лет, при перерыве ДАТТ <30 дней (т.е., когда терапия тикагрелором была начата сразу по окончании 12-месячного курса ДАТТ), при сопутствующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. (Рис. 9)

Таким образом, рутинное продление ДАТТ (всем больным) после эпизода ОКС и/или ЧКВ нецелесообразно. Продление ДАТТ свыше стандартного срока может рассматриваться при хорошей переносимости лечения (отсутствии заметных кровотечений), высоком риске ишемических событий и низком риске кровотечений (PRECISE-DAPT 60 mm, лечение хронической окклюзии), имплантацию биодеградируемых стентов, сопутствующий атеросклероз периферических артерийи другие клинические факторы риска.При принятии решения о продолжении ДАТТ после 12 месяцев можно также воспользоваться индексом DAPT (http://www.daptstudy.org).

Опции для продленного лечения включают клопидогрел 75 мг/сут, прасугрел 10 мг в сут или тикагрелор 60 мг 2 раза в сутки. Тикагрелор, по-видимому, предпочтительнее клопидогрела и прасугрела> 12 <36 мес после ИМ в случае высокого ишемического риска, удовлетворяющего критериям исследования PEGASUS (см. выше).

Для защиты желудка в период ДАТТ рекомендуется применение ингибиторов протонного насоса. Назначение этих препаратов возможно как у всех больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, так и более избирательно, у больных с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков – возраст более 65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacteк Pylory, хроническое употребление алкоголя).

Рисунок 9. Продолжительность ДАТТ у больных с ОКСпST

СВЛ – стент выделяющий лекарства; ГМС – голометаллический стент

Таблица 18. Продолжительность двойной антиагрегантной терапии после ОКСпST