10. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

* К больным, перенесшим ИМ, имеющим высокий коронарный риск, относят лиц 50 лет в сочетании, как минимум, с одним из следующих факторов риска: возрасте 65 лет, наличие требующего медикаментозного лечения СД, два и более перенесенных ИМ, многососудистый коронарный атеросклероз, ХБП cСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 .

Таблица 18. Продолжительность двойной антиагрегантной терапии после ОКСпST

* К больным, перенесшим ИМ, имеющим высокий коронарный риск, относят лиц 50 лет в сочетании, как минимум, с одним из следующих факторов риска: возрасте 65 лет, наличие требующего медикаментозного лечения СД, два и более перенесенных ИМ, многососудистый коронарный атеросклероз, ХБП cСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 .

10.2.7 ДЕЭСКАЛАЦИЯ ДАТТ

В ряде случаев в первые 12 месяцев после ОКСбпST может обсуждаться ослабление «интенсивности» ДАТТ - деэскалация, заключающаяся в замене более активных блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, лечение которыми было начато в ранние сроки болезни, на клопидогрел.

Опыт небольших проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований TOPIC [130] и TROPICAL-ACS [131], а также более крупных регистров свидетельствует о возможности относительно безопасного перехода с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел в разные сроки после ОКС. Вместе с тем, оснований для немотивированной (рутинной) деэслакации не сегодняшний день нет.

Возможными оправданными причинами для деэскалации являются: появление или повторение клинически значимых кровотечений, причину которых невозможно выявить или устранить; небольшие повторяющиеся (“надоедливые”) кровотечения, источник которых устранить не удается, сказывающиеся на приверженности к лечению; побочные эффекты тикагрелора (одышка, клинические проявления гиперурикемия); возникновение показаний к длительному лечению антикоагулянтами (ФП, ТГВ/ТЭЛА, тромб в полости левого желудочка, имплантация искусственного клапана сердца); возникновение ишемического инсульта или ТИА у получающих прасугрел; ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора, не позволяющая обеспечить их регулярный прием. а также социально-экономические проблемы, требующие снизить стоимость лечения.

С учетом риска возникновения тромботических осложнений при ОКС и/или ЧКВ при изменении интенсивности двойной антитромбоцитарной терапиивыделяют “острый” период (первые 24 часа), ранний период (со 2-х по 30 сутки), поздний (от 31 суток до 12 месяцев) и очень поздний периоды (более 1 года). Осуществлять «деэскалацию» антитромбоцитарного лечения в в острый и ранний периоды целом нежелательно. Однако очевидно, что при необходимости (кровотечение, потребность в приеме перорального антикоагулянта и т.п.) такое решение может быть принято и в эти сроки ОКС.

Предлагаемые способы перехода с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел:

1) Впервые 30 дней от начала лечения ОКС и/илиЧКВ: прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора или прасугрела. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). Такая же тактика должна вероятно рассматриваться при деэскалации в связи с приемом ОАК. В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки.

2) Спустя 30 дней от начала лечения ОКС и/или ЧКВ: прием внутрь 75 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема прасугрела; прием внутрь 600 мг 72 клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки. (Рис. 10)

Рисунок 10. Переход между блокаторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines) [132]

Таблица 19. Деэскалация антиагрегантной терапии