10. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

10.2.7 ДЕЭСКАЛАЦИЯ ДАТТ

В ряде случаев в первые 12 месяцев после ОКСбпST может обсуждаться ослабление «интенсивности» ДАТТ - деэскалация, заключающаяся в замене более активных блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, лечение которыми было начато в ранние сроки болезни, на клопидогрел.

Опыт небольших проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований TOPIC [130] и TROPICAL-ACS [131], а также более крупных регистров свидетельствует о возможности относительно безопасного перехода с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел в разные сроки после ОКС. Вместе с тем, оснований для немотивированной (рутинной) деэслакации не сегодняшний день нет.

Возможными оправданными причинами для деэскалации являются: появление или повторение клинически значимых кровотечений, причину которых невозможно выявить или устранить; небольшие повторяющиеся (“надоедливые”) кровотечения, источник которых устранить не удается, сказывающиеся на приверженности к лечению; побочные эффекты тикагрелора (одышка, клинические проявления гиперурикемия); возникновение показаний к длительному лечению антикоагулянтами (ФП, ТГВ/ТЭЛА, тромб в полости левого желудочка, имплантация искусственного клапана сердца); возникновение ишемического инсульта или ТИА у получающих прасугрел; ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора, не позволяющая обеспечить их регулярный прием. а также социально-экономические проблемы, требующие снизить стоимость лечения.

С учетом риска возникновения тромботических осложнений при ОКС и/или ЧКВ при изменении интенсивности двойной антитромбоцитарной терапиивыделяют “острый” период (первые 24 часа), ранний период (со 2-х по 30 сутки), поздний (от 31 суток до 12 месяцев) и очень поздний периоды (более 1 года). Осуществлять «деэскалацию» антитромбоцитарного лечения в в острый и ранний периоды целом нежелательно. Однако очевидно, что при необходимости (кровотечение, потребность в приеме перорального антикоагулянта и т.п.) такое решение может быть принято и в эти сроки ОКС.

Предлагаемые способы перехода с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел:

1) Впервые 30 дней от начала лечения ОКС и/илиЧКВ: прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора или прасугрела. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). Такая же тактика должна вероятно рассматриваться при деэскалации в связи с приемом ОАК. В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки.

2) Спустя 30 дней от начала лечения ОКС и/или ЧКВ: прием внутрь 75 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема прасугрела; прием внутрь 600 мг 72 клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки. (Рис. 10)

Рисунок 10. Переход между блокаторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines) [132]

Таблица 19. Деэскалация антиагрегантной терапии

10.2.8. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОКСПST

Активация свертывания крови на поверхности атеромы, поврежденной в результате ОКС и/или ЧКВ, сохраняется значительно дольше по сравнению с клинической стабилизацией болезни. Соответственно, сохраняется целесообразность для одновременного воздействия на тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза и продленного назначения антикоагулянтов в дополнение к антитромбоцитарному лечению.

Польза использования для профилактики атеротромботических осложнений доказана для ривароксабана, назначенного в редуцированной «сосудистой» дозе – 2,5 мг 2 раза в сутки вместе с одним или двумя антиагрегантами. Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 (n = 15 526, 50% ОКСпST) [133] показало целесообразность такого лечения у больных ОКС с высоким риском ишемических и низким риском геморрагических осложнений, не переносивших в прошлом инсульт или ТИА и не имеющих показаний к длительному использованию более высоких доз антикоагулянтов. Ривароксабан начинают после завершения первоначальной стратегии лечения ОКС и отмены парентерального антикоагулянта. Обычная продолжительность лечения – 12 месяцев, возможно – дольше (в отдельных случаях – вплоть до 24 месяцев).

По прошествии года с момента ОКС применение ривароксабана может быть рассмотрено в комбинации с аспирином. Данная схема лечения нашла подтверждение в исследовании COMPASS [134], в котором участвовали больные ИБС высокого риска (с перенесенным ИМ, многососудистым поражением коронарного русла, диабетом, нарушением функции почек, недостаточностью кровообращения, сопутствующим поражением любого периферического бассейна) и/или больных с гемодинамически значимым периферическим атеросклерозом. За два года наблюдения частота всех ишемических событий снизилась на 24%. Крупных кровотечений было больше при сочетании аспирина с ривароксабаном по сравнению с аспирином, однако случаев наиболее тяжелых кровотечений (внутричерепных и фатальных) было мало во всех группах лечения и достоверного их прироста на фоне добавления ривароксабана не было. Соотношение эффективности и безопасности указывало на очевидные преимущества комбинированной терапии, назначение которой реализовалось значимым снижением смертности от любых причин на 18%.

Таблица 20. Применение пероральных антикоагулянтов для вторичной профилактики атеротромботических осложнений после ОКСпST

ИИ- ишемический инсульт, ТИА – транзиторная ишемическая атака.

*К больным, имеющим высокий риск ишемических событий, относят лиц 65 лет или более молодых при наличии атеросклероз периферических артерий или, как минимум, двух дополнительных факторов риска: курения, сахарного диабета, сердечной недостаточности и ХБП c СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2