10. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

10.2.8. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОКСПST

Активация свертывания крови на поверхности атеромы, поврежденной в результате ОКС и/или ЧКВ, сохраняется значительно дольше по сравнению с клинической стабилизацией болезни. Соответственно, сохраняется целесообразность для одновременного воздействия на тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза и продленного назначения антикоагулянтов в дополнение к антитромбоцитарному лечению.

Польза использования для профилактики атеротромботических осложнений доказана для ривароксабана, назначенного в редуцированной «сосудистой» дозе – 2,5 мг 2 раза в сутки вместе с одним или двумя антиагрегантами. Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 (n = 15 526, 50% ОКСпST) [133] показало целесообразность такого лечения у больных ОКС с высоким риском ишемических и низким риском геморрагических осложнений, не переносивших в прошлом инсульт или ТИА и не имеющих показаний к длительному использованию более высоких доз антикоагулянтов. Ривароксабан начинают после завершения первоначальной стратегии лечения ОКС и отмены парентерального антикоагулянта. Обычная продолжительность лечения – 12 месяцев, возможно – дольше (в отдельных случаях – вплоть до 24 месяцев).

По прошествии года с момента ОКС применение ривароксабана может быть рассмотрено в комбинации с аспирином. Данная схема лечения нашла подтверждение в исследовании COMPASS [134], в котором участвовали больные ИБС высокого риска (с перенесенным ИМ, многососудистым поражением коронарного русла, диабетом, нарушением функции почек, недостаточностью кровообращения, сопутствующим поражением любого периферического бассейна) и/или больных с гемодинамически значимым периферическим атеросклерозом. За два года наблюдения частота всех ишемических событий снизилась на 24%. Крупных кровотечений было больше при сочетании аспирина с ривароксабаном по сравнению с аспирином, однако случаев наиболее тяжелых кровотечений (внутричерепных и фатальных) было мало во всех группах лечения и достоверного их прироста на фоне добавления ривароксабана не было. Соотношение эффективности и безопасности указывало на очевидные преимущества комбинированной терапии, назначение которой реализовалось значимым снижением смертности от любых причин на 18%.

Таблица 20. Применение пероральных антикоагулянтов для вторичной профилактики атеротромботических осложнений после ОКСпST

ИИ- ишемический инсульт, ТИА – транзиторная ишемическая атака.

*К больным, имеющим высокий риск ишемических событий, относят лиц 65 лет или более молодых при наличии атеросклероз периферических артерий или, как минимум, двух дополнительных факторов риска: курения, сахарного диабета, сердечной недостаточности и ХБП c СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2

10.2.9. ОСОБЫЕ СЛУЧАИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАЕМЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

Преждевременное прерывание двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС способствует увеличению частоты коронарных осложнений [135]. Наиболее частой причиной досрочного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии является необходимость хирургического вмешательства. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения не следует досрочно прерывать двойную антитромбоцитарную терапию.

Минимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии после установки голометаллических стентов (ГМС) и современных типов стентов, выделяющих лекарства, составляет 1 месяц [136]. При отсутствии возможности выдержать указанные сроки решение об оперативном лечении следует принимать консилиумом врачей разных специальностей, который должен оценить риски кровотечения и отмены двойной антитромбоцитарной, а также учесть тип хирургического вмешательства, риск рецидива ишемии миокарда, степень поражения коронарных артерий, время, прошедшее от начала ОКС и ЧКВ, характеристику установленных стентов. В обсуждаемых ситуациях оперативное лечение следует проводить в многопрофильных стационарах с возможностью проведения ЧКВ в случаях возникновения периоперационного ИМ.

При необходимости несердечной хирургической операции или серьезном кровотечении лечение ингибиторами Р2Y12 рецептора тромбоцитов следует прекратить и возобновить при первой возможности после устранения причин кровотечения. Тикагрелор следует отменить как минимум за 3-5 дней, клопидогрел как минимум за 5 дней, прасугрел – как минимум за 7 дней до планового хирургического вмешательства [137,138]. Если прерывание двойной антитромбоцитарной терапии является абсолютно необходимым, следует иметь в виду, что альтернативного более безопасного варианта профилактики тромбоза стента нет. По мере возможности АСК следует продолжить, так как отмена обоих препаратов еще больше повышает риск тромбоза стента [139,140,141,142]. При необходимости одновременной отмены двух анитромбоцитарных препаратов (особенно в ближайший месяц после стентирования) в качестве альтернативного варианта может быть рассмотрена стратегия перехода на парентеральное введение кангрелора.

Таблица 21. Антиагрегантная терапия у больных, подвергаемых хирургическим операциям

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОКСПST, ДЛИТЕЛЬНО ПРИНИМАЮЩИХ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

От 10 до 25% больных ОКС имеют показания к длительному приему пероральных антикоагулянтов в связи с наличием сопутствующих заболеваний со средним и высоким риском тромбоэмболических осложнений (фибрилляция предсердий, пороки и искусственные клапаны сердца, венозные тромбоэмболические осложнения) [143].

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Прием ОАК является относительным противопоказанием для ТЛТ. Таким образом, данный метод реперфузии следует рассмотреть при абсолютной невозможности проведения ЧКВ, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск серьезных кровотечений (напр., в случае обширного ИМ передней локализации). В идеале, вопрос о ТЛТ может рассматриваться, когда значения показателей коагулограммы, характеризующих действие того иного перорального антикоагулянта (МНО для АВК, тромбиновое время в разведении или АЧТВ для дабигатрана и протромбиновое время или анти-Х фактор активность для ривароксабана и апиксабана) находятся в пределах референсного диапазона. Дополнительного введения любого парентерального антикоагулянта во время ТЛТ следует избегать. Переход на эти препараты возможен после прекращения действия пероральных антикоагулянтов (для ПОАК – спустя как минимум 12 часов после последнего приема у больных с нормальной функцией почек). Антитромбоцитарная поддержка ТЛТ стандартна и включает АСК и клопидогрел.

Очевидно, что первичная ЧКВ является стратегией выбора у подавляющего большинства больных ОКСпST, принимающих пероральные антикоагулянты. Антитромбоцитарная поддержка включает аспирин и, из блокаторов P2Y12 рецепторов - только клопидогрел. От предварительного насыщения последним у пожилых и ослабленных больных можно воздержаться до получения результатов КАГ, а антагонисты IIb/IIIa использовать следует в исключительных ситуациях, в качестве жизнеспасающего средства при тромботических осложнениях, развивающихся при ЧКВ. Во время ЧКВ целесообразно дополнительно вводить внутривенно парентеральный антикоагулянт (НФГ 50 МЕ/кг, эноксапарин 0,5 мг/кг или бивалирудин) независимо от времени последнего приема ОАК, однако, следует иметь в виду, что данный подход представляет мнение экспертов и не изучен в отношении риска кровотечений. Наибольшие основания для дополнительного введения этих лекарств имеются при приеме любого ПОАК или при приеме АВК со значениями МНО в нижней границе терапевтического диапазона. При значениях МНО > 2.5 могут обсуждаться более низкие дозы НФГ (30-50 МЕ/кг), однако эффективность и безопасность их изучена мало.