10. ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Возобновление/начало пероральной антикоагулянтной терапии может быть выполнено сразу после клинической стабилизации и завершения использования парентерального антикоагулянта.

Таким образом, на том или ином этапе речь может идти о трехкомпонентной антитромботической терапии, включающей АСК, блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов и пероральный антикоагулянт.

Хорошо известно, что такое лечение в 2–4 раза опаснее ДАТТ в отношении риска крупных и фатальных кровотечений. У пациентов, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию, фатальным бывает каждое десятое кровотечение, среди которых внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии встречаются примерно поровну [144]. Таким образом, антикоагулянт в дополнение к одному или двум антиагрегантам следует назначать только в случаях абсолютной необходимости (ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца).

Стандартные меры профилактики включают использование низких доз АСК (≤ 100 мг), отказ от мощных блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в пользу клопидогрела, рутинное назначение блокаторов протонного насоса, а также максимальное сокращение длительности тройной антитромботической терапии (по возможности более ранняя отмена АСК, продолжение приема перорального антикоагулянта вместе с клопидогрелом).

10.2.10 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Для большинства больных, которым не выполнялось коронарное стентирование, начальная тактика двойной антитромботической терапии (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом) является предпочтительной. Тройная терапия (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом и аспирином) может быть рассмотрена в индивидуальном порядке при низком риске кровотечений и высоком риске коронарных осложнений.

Результаты рандомизированных клинических испытаний и регистров, выполненных как с АВК, так и с прямыми пероральными антикоагулянтами, свидетельствуют о том, что тройная терапия после ЧКВ вероятно может быть ограничена периодом индексной госпитализации или ближайшей неделей после вмешательства [145,146,147]. Мощность исследований не позволяет адекватно оценить безопасность такого подхода. Данные о возможности раннего перехода на двойную антитромботическую терапию у всех больных с ОКС, а также у больных с наиболее высоким риском коронарных и кардиоэмболических осложнений ограничены. В этой связи, до получения новых данных больным, подвергнутым коронарному стентированию, в качестве стандартного подхода рекомендуется комбинация перорального антикоагулянта с АСК и клопидогрелом (тройная антитромботическая терапия) длительностью до 1 месяца с переходом на сочетание перорального антикоагулянта с АСК или клопидогрелом (двойная антитромботическая терапия) вплоть до 12-го месяца с последующей отменой антитромбоцитарных препаратов (переходом на монотерапию пероральным антикоагулянтом). При этом допустимо как сокращение (до 1 недели), так и продление (до 3-6 месяцев) периода тройной терапии, ориентируясь на индивидуальное соотношение риска кровотечений и риска коронарных осложнений у конкретного больного. Альтернативным подходом является назначение двойной терапии (клопидогрел + пероральный антикоагулянт) сразу после ЧКВ. Если риск кровотечения повышен, то такая терапия является стандартной. Для оценки риска кровотечений пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендовано использовать валидизированные шкалы - HAS-BLED и ABC. Критерии высокого коронарного риска включают высокий балл GRACE, анатомические особенности и возможные осложнения процедуры ЧКВ (тромбоз стента в анамнезе, возникший на адекватной антитромбоцитарной терапии; имплантация СВЛ первого поколения; стентирование единственной оставшейся коронарной артерии; диффузное многососудистое поражение у больных СД; скорость клубочковой фильтрации 60 мм; вмешательство на хронических окклюзиях; ИМ с подъемом сегмента STв анамнезе). (Рис. 11)