10.2.11 ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ В СОСТАВЕ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
На сегодняшний день нет никаких оснований считать, что прямые пероральные антикоагулянты, назначаемые у больных ИБС, в том числе в течение ближайшего года после ОКС и/или ЧКВ, могут ассоциироваться с большей частотой атеротромботических осложнений по сравнению с варфарином. В то же время, лучшая безопасность этих препаратов сохраняется и в составе многокомпонентной антитромботической терапии. Таким образом, учитывая совокупное клиническое преимущество, прямые пероральные антикоагулянты предпочтительнее антагонистов витамина К, если к последним нет строгих показаний (клапанная фибрилляция предсердий, механический протез клапана сердца, тромбоз полости левого желудочка).
Антагонисты витамина К.
При применении АВК в сочетании с антитромбоцитарными препаратами рекомендуется поддерживать МНО в нижней границе терапевтического диапазона, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне должно составлять не менее 65%. Целевые значения МНО составляют 2,0-2,5 и могут быть выше в некоторых клинических ситуациях (в частности, у больных с механическими протезами клапанов сердца, при тромбоэмболических осложнениях на фоне указанных значений МНО).
Ривароксабан.
Исследование PIONEER показало, что Ривароксабан, назначаемый в дозе 15 мг 1 раз в сутки (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин – 10 мг 1 раз в сутки) в комбинации с клопидогрелом у больных ФП, подвергнутых коронарному стентированию, безопаснее тройной антитромботической терапии (сочетание варфарина, клопидогрела и АСК) [148]. Доза ривароксабана 15 мг в сут может быть рассмотрена в комбинации с АСК и/или клопидогрелом. Следует, однако, иметь в виду, что данные о сравнительной безопасности этой дозы ривароксабана и варфарина у больных с наиболее высоким риском кардиоэмболических и коронарных осложнений ограничены. Поэтому у них предлагается применение стандартных доз ривароксабана, рекомендованных для больных с неклапанной ФП (20 мг 1 раз в сутки, при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин – 15 мг 1 раз в сутки).
Дабигатран.
Исследование RE-DUALPCI показало, что дабигатран, назначаемый в дозах 110 или150 мг 2 раза в сутки в составе двойной антитромбоцитарной терапии (в комбинации с клопидогрелом) у больных ФП, подвергнутых коронарному стентированию, безопаснее тройной антитромботической терапии (сочетание варфарина, клопидогрела и АСК) [149]. При этом отмечена тенденция к большей частоте коронарных осложнений на дозе дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки. Поэтому в составе двойной антитромботической терапии (в комбинации с клопидогрелом) после коронарного стентирования рекомендуется использовать дабигатрана этексилат в лозе 150мг 2 раза в сутки. Дозу 110 мг 2 раза в сутки в составе двойной антитромботической терапии можно предпочесть у больных с преобладающим риском кровотечений, при наличии показаний, сформулированных в рекомендациях по лечению больных ФП. В составе тройной антитромботической терапии предпочтительнее доза 110 мг 2 раза в сутки.
Апиксабан.
По данным исследования AUGUSTUS, апиксабан оказался безопаснее варфарина в составе двойной и тройной антитромботической терапии при сходной с варфарином частоте коронарных осложнений [150]. В исследование включали как больных, подвергнутых коронарному стентированию, так и при неинвазивном лечении ОКС. Проведение многокомпонентной терапии не является основанием для изменения дозировки апиксабана. У больных ФП следует использовать стандартные критерии для снижения дозы. Дозу апиксабана снижают с 5,0 мг в сут до 2,5 мг в сут при наличии, как минимум, двух критериев (высокого уровня креатинина >1,5 мг/дл, возраста ≥ 80лет, и низкой массы тела ≤ 60 кг).
Рисунок 11. Схема многокомпонетной антитромботической терапии
&hide_Cookie=yes)
АТТ – антитромботическая терапия; ОАК – оральные оральные антикоагулянты
* - При отсутствии высокого риска ишемических осложнений допустимо сразу после ЧКВ проводить двойную АТТ: ОАК и клопидогрел; ** - у больных с очень высоким коронарным риском и низким риском кровотечений рассмотреть продление тройной антитромботической терапии на срок до 3-6 месяцев после ЧКВ, *** - У больных с очень высоким коронарным риском допустимо продлить двойную АТТ: ОАК и клопидогрел.
Таблица 22. Антитромботическая терапия у больных с ОКСпST, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов
| Рекомендации | Класс | Уровень | Источники |
| У больных, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов, процедура коронарного стентирования должна проводиться на фоне ДАТТ, включающей АСК и клопидогрел | I | С | 132 |
| Использование тикагрелора или прасугрела не рекомендуется в составе тройной антитромботической терапии, включающей аспирин и пероральный антикоагулянт | III | С | 132 |
| Комбинацию перорального антикоагулянта с АСК и клопидогрелом (тройная антитромботическая терапия) следует рассмотреть на протяжении 1 месяца после ЧКВ с переходом на сочетание перорального антикоагулянта с АСК или клопидогрелом (двойная антитромботическая терапия) вплоть до 12-го месяца с последующей отменой антитромбоцитарных препаратов и переходом на монотерапию пероральным антикоагулянтом | IIа | B | 146, 147 |
| У больных с высоким коронарным риском и низким риском кровотечений возможно рассмотреть продление тройной антитромботической терапии на срок до 3-6 месяцев после ЧКВ | IIа | B | 146 |
| Начальная двойная антитромботическая терапия, включающая клопидогрел и пероральный антикоагулянт, может быть рассмотрена в качестве альтернативы тройной антитромботической терапии у больных, подвергнутых ЧКВ, для которых риск кровотечений превышает риск ишемических событий, а также у больных, леченых консервативно | IIа | А | 146,148, 149,150 |
| При необходимости сочетания с антиагрегантами прямые пероральные антикоагулянты предпочтительнее, чем АВК, если к прямым пероральным антикоагулянтам нет противопоказаний | I | А | 148,149, 150 |
| При применении АВК в сочетании с антитромбоцитарными препаратами рекомендуется поддерживать МНО в нижней границе терапевтического диапазона, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне должно составлять не менее 65%. | IIа | B | 146, 147 |
| У больных с некланапанной ФП, получающих АСК и/или клопидогрел, доза ривароксабана 15 мг в сут (10 мг при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин) может быть использована вместо дозы 20 мг в сут (15 мг при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин) | IIb | B | 151 |
| У больных с некланапанной ФП, получающих дабигатран в комбинации с одним антиагрегантом (АСК или клопидогрелом) доза 150 мг 2 раза в сут может быть предпочтительнее дозы 110 мг 2 р в сут. В составе тройной антитромботической терапии следует использовать дозу дабигатрана 110 мг 2 раза в сут | IIb | B | 149, 152 |
| У больных с некланапанной ФП, получающих апиксабан в комбинации с одним или двумя антиагрегантами, следует использовать дозу 5 мг 2 раза в сут (2,5 мг 2 раза в сутки при наличии как минимум 2 критериев – возраст ≥80 лет, масса тела≤60 кг, уровень креатинина в крови ≥133 мкмоль/л) | IIа | B | 150, 153 |