3.6 Особенности лечения АР у детей
АР наиболее распространен у детей школьного возраста. В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7 35-37, 57, 97, 115, 125, 133, 156-160]; однако, при диагностике и терапии необходимо учитывать особенности физиологии и анатомии детского возраста.
В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению. Отдельное внимание следует уделять проведению элиминационных мероприятий (по показаниям - применению препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код АТХ R01AX10) - изотонических солевых растворов или барьерных средств на основе микрокристаллической целлюлозы - топических сорбентов), минимизируя медикаментозное воздействие [137]. В связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов.
Антигистаминные средства системного действия. У детей симптомы АР могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые под влиянием антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (препаратов первого поколения) могут еще более ухудшиться. Спектр нежелательных явлений (НЯ) данных препаратов характеризуется негативным влиянием на когнитивную сферу – восприятие, внимание, образное мышление, память, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность, вероятностное прогнозирование, мелкую моторику, и в целом на качество жизни. Кроме того, такие НЯ как изменение структуры сна (угнетение REM-фазы сна), развитие обструктивных апноэ во сне и дневная сонливость, также могут привести к снижению способности к обучению, развитию социальной дезадаптации, нарушению когнитивного развития [93-94].
Особенности регистрации препаратов обусловили ограничение доступных для применения в педиатрической практике антигистаминных средств системного действия последнего поколения: так, цетиризин**, дезлоратадин разрешены с возраста 6 мес, лоратадин** - с 2 лет, тогда как антигистаминные средства системного действия (первого поколения) разрешены с 1 мес - хлоропирамин**, диметинден. При выборе антигистаминного средства системного действия следует руководствоваться действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению; при достижении пациентом соответствующего возраста - отдавать предпочтение антигистаминным средствам системного действия (неседативным, второго поколения) [2, 93-94, 158-160].
Кромоглициевая кислота** имеет хороший профиль безопасности, эффективна при таких симптомах АР как зуд в носу, чихание и ринорея; однако использование данного препарата ограничено необходимостью высокой кратности применения, более низкой эффективностью по сравнению с интраназальными кортикостероидами и отсутствием эффекта в отношении заложенности носа [2,7, 159-161].
Кортикостероиды (местного, назального применения – интраназальные глюкокортикостероиды, ИНГКС) являются эффективными средствами лечения АР. Применение ИНГКС у детей с АР позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а, следовательно, и необходимость в хирургическом лечении. Комбинированные препараты - интраназальные антигистаминные и интраназальные кортикостероиды (ИНГКС) - сочетают действие обоих классов препаратов – быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект.
Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИНГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее, кортикостероиды для местного (назального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах, при длительном применении - контролировать рост ребенка. Безопасность ИНГКС и вероятность развития нежелательных эффектов определяется их системной биодоступностью и уровнем инактивации кортикостероидов при первичном прохождении через печень. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон** и будесонид** (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее низкой системной биодоступностью (от 0,1% до 1-2%) характеризуются препараты: флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат). Следует использовать минимально достаточные дозы, ограничить применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид** (30-40%) и беклометазон** (40-50%) [162-163]. При назначении терапии необходимо учитывать высокую системную биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 97, 157-163].