1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Для оценки степени выраженности ПТО, а именно положения тазового дна при максимальном натуживании (проба Вальсальвы), было предложено множество классификаций.
Классификация М.С.Малиновского [24], согласно которой:
- при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);
- при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) — шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
- при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).
В настоящее время для классификации ПТО используются система Baden-Walker, а также Pelvic Organ Prolapse Quantification System — количественная система оценки ПТО. В 1992 г. Baden и Walker предложили полуколичественную систему оценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»): степень 1 — опущение на половину расстояния до девственной плевы; степень 2 — до девственной плевы; степень 3 — ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 — полное выпадение.
Однако наибольшее распространение получила классификация POP-Q [25], которая была рекомендована к использованию в повседневной практике врача-уролога, врача-акушера-гинеколога основными национальными и международными организациями урогинекологического профиля, включая Американское урогинекологическое общество, Общество гинекологических хирургов и Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) [26, 27]. Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости (см. Рисунок 1, Приложение Г1).
Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой шкалой по среднесагиттальной линии в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба Вальсальвы). Уровень девственной плевы — гименальное кольцо — является плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы. Анатомическая позиция 6 определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется в положительных или отрицательных значениях их расположения относительно уровня гименального кольца. Остальные 3 параметра (TVL, GH, PB) измеряются в абсолютных величинах. На передней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек.
- Точка Аа, определяющаяся по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме она соответствует 3 см, при выраженном опущении достигает +3 см.
- Точка Ва, представляющая наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. В норме точка Ва находится на расстоянии –3 см, а при полном выпадении органов малого таза имеет положительное значение, равное длине влагалища.
- Точка С, представляющая собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки/купола влагалища.
На задней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек:
- Точка Ар, находящаяся по средней линии на 3 см от гименального кольца.
- Точка Вр, по аналогии с точкой Ар соответствующая наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки. Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH — длину половой щели, а PB — длину тела промежности.
Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту ПТО):
- 1-я стадия — опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;
- 2-я стадия — опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;
- 3-я стадия — опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;
- 4-я стадия — полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии > TVL-2.
Вся информация в классификации POP-Q закодирована 9 параметрами и стадией ПТО, что позволяет вести унифицированный регистр данных осмотра пациенток с ПТО.