2.4 Инструментальные диагностические исследования
Инструментальные методы обследования включают методы визуализации, функциональной и эндоскопической диагностики.
Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП / ДГПЖ выполнять ультразвуковое исследование предстательной железы, трансабдоминальное и ультразвуковое исследование мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения [40].
Комментарии: В ходе исследования оценивают размеры (объем), конфигурацию, эхографические тканевые характеристики ПЖ, внутриорганные образования (узловые структуры, кисты, камни) и включения. Обращают внимание на наличие средней доли и внутрипузырной протрузии ПЖ. Некоторые специалисты раздельно рассчитывают объем ПЖ и объем узлов гиперплазии. Ультразвуковое исследование позволяет заподозрить наличие РПЖ и хронического простатита. Регистрируют изменения со стороны стенки мочевого пузыря, ее трабекулярность, наличие дивертикулов или псевдодивертикулов. Метод дает возможность выявить камни мочевого пузыря и сопутствующие новообразования мочевого пузыря [7]. Корреляция между величиной IPSS и объемом ПЖ - отсутствует [16]. Оценка размера ПЖ важна для выбора метода хирургического лечения, например, открытой аденомэктомии, энуклеации, трансуретральной резекции или малоинвазивных методов. Размер ПЖ также важен перед назначением ингибиторов 5-АР. Размер ПЖ позволяет прогнозировать прогрессирование симптомов и риск осложнений [40].
Рекомендуется при обследовании пациентов с СНМП / ДГПЖ для уточнения состояния ПЖ выполнять ТРУЗИ по показаниям: при подозрении на РПЖ; перед планируемым оперативным лечением; при наличии грубых изменений ПЖ, выявленных при ультразвуковом исследовании предстательной железы, трансабдоминальном [40].
Комментарии: ТРУЗИ дает возможность детально оценить состояние и направление роста ПЖ, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза ПЖ. ТРУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ в измерении объема ПЖ. Результаты исследования могут быть использованы при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли ПЖ имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным [2,4,7].
Рекомендуется всем пациентам с СНМП ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и исключения хронической задержки мочи [41].
Комментарии: Объем остаточной мочи (ООМ) можно установить по данным трансабдоминального УЗИ или катетеризации. Наличие остаточной мочи не всегда связано с ИВО, поскольку повышенный ООМ может быть следствием, как обструкции, так и плохой сократимости детрузора (гипоактивность детрузора) [42,43]. При объеме 50 мл положительная и отрицательная прогностическая ценность ООМ в определении ИВО составляет 63% и 52% соответственно [44]. Большой ООМ не считается противопоказанием к динамическому наблюдению или медикаментозной терапии, хотя он может отражать дисфункцию мочевого пузыря и прогнозировать плохой ответ на лечение. В ряде исследований большой исходный ООМ коррелировал с повышенным риском ухудшения симптоматики [31]. Оценка изменения ООМ позволяет выявить пациентов с риском ОЗМ [31]. Это особенно важно при лечении больных, получающих М-холиноблокаторы. Напротив, исходный ООМ обладает низкой прогностической ценностью в определении риска инвазивного лечения у пациентов, получающих α1- адреноблокаторы [45]. Однако, из-за большой вариабельности результатов повторных исследований, порог ООМ для принятия решения о том или ином виде лечения еще не установлен [4,5].
Рекомендуется выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек при первичном обследовании пациентов по поводу СНМП / ДГПЖ при наличии большого объема остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни [2, 4, 5, 41].
Комментарии: Исследование позволяет визуализировать почки и верхние мочевые пути, определить размеры почек, состояние их паренхимы, наличие в почках патологических изменений (камни, опухоли и др.), выявить расширение чашечно- лоханочной системы. В международных рекомендация предписано выполнять ультразвуковое исследование почек по показаниям: при большом объеме остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни [2, 4, 5]. Это связано с тем, что у мужчин с СНМП риск злокачественных образований верхних мочевыводящих путей или других изменений не превышает показатели в общей популяции [4, 5]. Ряд аргументов высказывается в пользу проведение УЗИ вместо экскреторной урографии. УЗИ дает более качественное описание образований почки, возможность исследования печени и забрюшинного пространства и одновременную оценку мочевого пузыря, ООМ и ПЖ, наряду с более низкой стоимостью, частотой осложнений и отсутствием лучевого воздействия [40]. Учитывая современное состояние отечественного здравоохранения и большое число недостаточно обследованных пациентов пожилого возраста [46], решено включить в программу первичного обследования больных с СНМП / ДГПЖ выполнение ультразвукового исследования почек и верхних мочевых путей.
Рекомендуется при обследовании выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) всем пациентам с СНМП / ДГПЖ для оценки характеристик мочеиспускания [49].
Комментарии: Определение скорости мочеиспускания – это широко распространенный базовый неинвазивный и недорогой уродинамический метод, позволяющий объективно оценить характеристики мочеиспускания. Метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. Наиболее часто для оценки данных УФМ используют показатели максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока (Qave), выделенного объема мочи (Vcomp) и тип урофлоуметрической кривой (нормальный, обструктивный, необструктивный, неоднозначный). Показатели УФМ зависят от объема мочеиспускания, возраста больного, условий проведения исследования и могут варьировать. Для получения более достоверных данных, УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию [47,48]. Значения Qmax превышающие 15 мл/сек для пациентов с ДГПЖ считают нормальными. Уменьшение Qmax до 10-15 мл/сек расценивают, как умеренное нарушение, а ниже 10 мл/сек - как значительное. В то же время, только по результатам УФМ невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии ИВО. Особенно это касается группы пациентов с Qmax 10-15 мл/сек, где число больных с ИВО и без такового оказалось примерно поровну. Низкая Qmax может быть следствием ИВО, гипоактивности детрузора или недостаточного наполнения мочевого пузыря [49]. Диагностическая точность УФМ в выявлении ИВО значительно варьирует и в большой степени зависит от выбранных пороговых показателей. При пороге Qmax 10 мл/с специфичность метода в отношении ИВО составляет 70%, положительная прогностическая ценность – 70%, а чувствительность – 47%. Специфичность при пороговом значении Qmax 15 мл/с составляет 38%, положительная прогностическая ценность – 67%, а чувствительность – 82% [50]. Даже если Qmax составляет более 15 мл/с, нельзя полностью исключить ИВО, учитывая возможные физиологические компенсаторные процессы. В связи с этим ценность УФМ как диагностического метода ограничена, поскольку она не позволяет выявить причину снижения Qmax. УФМ следует проводить до назначения медикаментозного или хирургического лечения и в последующем использовать для оценки его эффективности [2,4,5]. Целесообразно после урофлоуметрии проводить определение объема остаточной мочи ультразвуковым методом [2,4,5].