3.4.2. Инфузионная терапия
Рекомендовано внутривенное введение кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 ч терапии при развитии сепсиса и/или септического шока с обязательным контролем переносимости инфузии [73].
Комментарий: При нарастании признаков перегрузки правых отделов сердца рекомендованы снижение темпа инфузионной терапии и индивидуальный подбор объема вводимой инфузионной терапии [175].
Рекомендовано продолжать инфузионную терапию после начальной терапии под контролем динамических гемодинамических характеристик [73].
Комментарии: ЦВД, систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений являются менее информативными показателями волемического статуса. Более показательными являются нарастание сердечного выброса в ответ на изменения внутригрудного давления или прирост ударного объема в ответ на болюсы в 1–3 мл/кг. При недоступности ЭхоКГ возможно проведение теста с поднятием ног на 45° в течение 60–90 секунд с приростом пульсового артериального давления более чем на 15% [176–178]. Недостаточно данных о преимуществах либеральной инфузионной стратегии по сравнению с ограничительной при сепсисе и септическом шоке в первые 24 ч в отношении снижения смертности [179].
Рекомендовано для инфузионной терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком рассмотреть вопрос об использовании сбалансированных кристаллоидов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) вместо изотонического раствора натрия хлорида** [73, 180, 181].
Комментарии: В метаанализе 14 РКИ, в котором оценивалась эффективность инфузионной терапии для пациентов с сепсисом и септическим шоком, было показано, что применение сбалансированных кристаллоидов по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида было связано со снижением смертности пациентов с септическим шоком [180]. В кластерном рандомизированном исследовании «SMART» 2018 года 30-дневная смертность пациентов в критическом состоянии была ниже в группе с применением сбалансированных кристаллоидных растворов по сравнению с группой, где применялся физиологический раствор (ОШ 0,90; 95% ДИ=0,67–0,94) [181] (Приложение А3).
Рекомендовано дополнение инфузионной терапии альбумином человека** (B05AA — Кровезаменители и препараты плазмы крови) в случае повышенной потребности в инфузии кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при развитии сепсиса и/или септического шока [180, 182–184].
Комментарии: Применение альбумина человека** (B05AA — Кровезаменители и препараты плазмы крови) в качестве инфузионной терапии является безопасным [182], а также эффективным в снижении смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [138, 139].
Не рекомендовано применение гидроксиэтилкрахмала** (B05AA — Кровезаменители и препараты плазмы крови) у пациентов с сепсисом и септическим шоком в связи с высоким риском развития нежелательных явлений и летального исхода [73, 180, 185].
Комментарии: Препараты гидроксиэтилкрахмала** противопоказаны к применению при сепсисе и септическом шоке, так как связаны с высоким риском летального исхода [180]. Кроме того, применение гидроксиэтилкрахмала** связано с повышением потребности заместительной почечной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком [185].