3.4.5. Респираторная терапия
Рекомендовано начать диагностический поиск респираторных нарушений при SpO2 менее 95% у пациентов с сепсисом [210].
Для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом (без ОРДС), рекомендовано использовать низкий дыхательный объем по сравнению с вентиляцией с высоким дыхательным объемом [211 .
Комментарии: Имеются ограниченные данные о стратегиях вентиляции у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые не соответствуют критериям ОРДС. Однако сепсис является независимым фактором риска развития ОРДС, и задержки в диагностике ОРДС могут привести к отсроченному использованию низких дыхательных объемов. Поэтому мы предлагаем использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом у всех пациентов с сепсисом, которым проводится ИВЛ во избежание недостаточного или отложенного использования этого вмешательства. Кроме того, использование вентиляции с низким дыхательным объемом позволяет избежать риска повреждения легких, вызванного вентилятором, у пациентов с сепсисом, у которых был пропущен диагноз ОРДС.
Рекомендовано начало ИВЛ при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме у пациентов с сепсисом и септическим шоком [73, 212–214].
Комментарии: Абсолютными показаниями для начала ИВЛ являются: отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, снижение PaO2/FiO2 менее 200 мм рт.ст., септический шок, нарушение гемодинамики с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма, стойкой тахикардии и гипотензии. Наличие двух относительных показаний является показанием для начала ИВЛ: снижение PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст., развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением функции внешнего дыхания, гиперкапния или гипокапния (РaCO2 менее 25 мм рт.ст.), тахипноэ более 40 в минуту и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции, снижение жизненной емкости легких менее 10 мл/кг массы тела, снижение податливости менее 60 мл/см вод. ст., увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с, усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц [212–214].
При ИВЛ у пациентов с сепсисом и септическим шоком рекомендовано использовать стратегию с низким дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела [73].
Комментарии: Использование дыхательного объема до 6 мл/кг приводит к снижению летальности и частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов по сравнению с большими дыхательными объемами [211], использование дыхательного объема более 10 мл/кг идеальной массы тела приводит к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [215]. При анализе 10 РКИ, в которые были включены пациенты с ОРДС, было показано дозо- и времязависимое увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации более 6 мл/кг при любой тяжести ОРДС [216].
Рекомендовано использование верхнего предела давления плато, 30 см вод.ст. и снижение «движущего» давления легких (driving pressure — DP) менее 15 см вд.ст., при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [73, 217, 218].
Рекомендовано использование высоких значений положительного давления в конце выдоха (PEEP) при ИВЛ у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС [219].
Комментарии: Исследования, сравнивающие применение высоких и низких значений PEEP, показали снижение летальности при высоких значениях PEEP [219, 220], достигающих 10–15 мбар [221, 222].