3.4.7. Иные методы
После проведения успешной первичной реанимации рекомендована санация источника сепсиса и/или септического шока в течение не более 12 ч после постановки диагноза [242–245].
Рекомендовано решение вопроса о гистерэктомии в случае отсутствия, помимо матки, других очагов инфекции, обусловливающих прогрессирование признаков полиорганной недостаточности и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии [246–249].
У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек рекомендовано использование продленной или интермиттирующей заместительной почечной терапии [250, 251].
Применение заместительной почечной терапии не рекомендовано при увеличении уровня креатинина или олигурии в отсутствие других четких показаний для диализа [252–254].
Рутинное применение поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи отсутствием достаточных доказательств эффективности данной терапии, необходимо проведение дополнительных исследований [255].
Комментарии: Эффективность терапии поликлональными и моноклональными иммуноглобулинами при сепсисе остается спорной и требует подтверждения в более крупных исследованиях [255].
Рутинное применение высокообъемной гемофильтрации не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком в связи с низким качеством доказательств проведенных исследований, необходимо проведение дополнительных исследований для оценки эффективности терапии [256].
Рутинное применение плазмафереза не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [257–260].
Комментарии: Рутинное применение терапевтического плазмообмена не рекомендовано в лечении пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, однако, при наличии специалистов и условий для проведения экстракорпоральных методов данный метод лечения может быть рассмотрен [261]. Экстракорпоральное очищение крови рассматривается как выгодная стратегия, позволяющая элиминировать медиаторы воспаления и микробные токсины, однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что соотношение риск/выгода для большинства методик остается неопределенным, за исключением процедур селективной ЛПС-адсорбции с применением колонок с иммобилизированным полимиксином В и терапевтического плазмообмена [258, 262]. Ретроспективное обсервационное исследование у взрослых пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью продемонстрировало улучшение 28-дневной выживаемости при применении дополнительного терапевтического плазмообмена по сравнению со стандартной терапией. Гемодинамика, органная дисфункция и баланс жидкости улучшились при дополнительном терапевтическом плазмообмене, а продолжительность пребывания в стационаре у выживших увеличилась [262]. Данные в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что терапевтический плазмообмен в подгруппе пациентов с септическим шоком привел к быстрому улучшению гемодинамики [258]. Требуется проведение дальнейших многоцентровых рандомизированных исследований с адекватной мощностью для определения тактики лечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком.
Рекомендовано проведение профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта при наличии факторов риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком c применением препаратов ингибиторов протонного насоса и блокаторов H2-гистаминовых рецепторов [73, 263].
Комментарии: При этом последние метаанализы показали, что ингибиторы протонной помпы (A02BC Ингибиторы протонного насоса) более эффективны в отношении снижения частоты клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (A02BA— Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) [264–266].
Рекомендовано раннее начало энтерального питания (в течение 72 ч) у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, для которых возможно энтеральное питание [73].