3.2. Консервативное лечение
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение макрогола**, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [21–29].
Комментарии: В 2011 году был проведен мета-анализ эффективности макрогола** и лактулозы**, включавший 10 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг., с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований, макрогол** продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии [21]. При этом применение макрогола** реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [22, 23, 24]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения макрогола** [25, 26, 27, 28]. При курсовом назначении макрогола** был показан эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [29].
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактулозы**, способствующей размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 29].
Комментарии: Была показана высокая эффективность и хорошая переносимость осмотического слабительного лактулозы**, обладающей еще и пребиотическим действием, в лечении пациентов с функциональным запором и обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Лактулоза** считается препаратом выбора при лечении запоров при беременности и в послеродовом периоде, а также у пожилых лиц, нуждающихся в длительном приеме слабительных средств.
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактитола, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 23].
Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма — короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.
Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств (АТХ A06AB) [30, 31].
Комментарии: Контактные слабительные (бисакодил**, натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды А и В**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [30].
Однако применение контактных слабительных препаратов нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome») [31]. Именно поэтому длительный прием контактных слабительных (более двух недель) не рекомендован.
Пациентам с запором, у которых применение слабительных препаратов оказывается недостаточно эффективным, рекомендуется назначение прокинетиков из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (A06AX — Другие слабительные средства) [32–34].
Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд — подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [32].
Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [33]. Эффективность прукалоприда также была подтверждена в мета-анализе 16 РКИ с участием 3943 взрослых пациентов с функциональным (хроническим) запором [34].
Препарат отличают удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо [34]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.
Пациентам с функциональным запором рекомендуется назначение доказавших свою эффективность штаммоспецифических пробиотиков (противодиарейных микроорганизмов, лактобацилл, биологически активных добавок к пище, функциональных пищевых продуктов) с целью увеличения частоты стула и улучшения его консистенции [15, 19, 35, 36].
Комментарии: Пробиотики — живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью человеку при введении в адекватных количествах.
В недавнем мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что прием пробиотиков снижает время толстокишечного транзита (p=0,001), увеличивает частоту стула (p=0,001) и улучшает консистенцию стула (p=0,02). Отмечено преимущество мультиштаммовых пробиотиков (ОР=1,37; 95% ДИ: 0,72–2,01; p<0,0001) над моноштаммовыми (ОР=1,18; 95% ДИ: от −0.59 до 2.96; p=0,19) в отношении улучшения консистенции стула [35].
Наряду с высокой эффективностью в лечении функционального запора пробиотики характеризуются высокой безопасностью и низкой частотой возникновения побочных эффектов [36]. Эффективность пробиотиков при функциональном запоре зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов [15].
Доказанной эффективностью у пациентов с запором обладает пробиотический штамм Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010) [19].