2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями синдрома Сезари для выявления в периферической крови лимфоцитов с признаками злокачественной трансформации (клеток Сезари) иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные и/или малые) [7, 16–19].
Комментарии: Для иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные и/или малые) используется кровь. Исследование проводится для выявления маркеров Т-лимфоцитов, циркулирующих в крови, – CD3, CD4, CD7, CD26. Т-лимфоциты с аберрантной экспрессией маркеров CD3, CD4, CD7, CD26 являются клетками Сезари. Диагностически значимым является абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм3 или содержание атипичных лимфоцитов >5%. При этом подсчитывается общее число лейкоцитов, общее число лимфоцитов, число атипичных лимфоцитов, приходящихся на 100 лимфоцитов. Диагностически значимым является также повышенное содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥ 10; повышенное содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающем отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток) [18].
Рекомендуется пациентам с клиническими и гистологическими проявлениями синдрома Сезари для выявления признаков злокачественной трансформации лимфоцитов, инфильтрирующих кожу, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов [7, 11, 19, 20]
Комментарии: Необходимо определение маркеров CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30. Неопластические Т-лимфоциты при синдроме Сезари обычно экспрессируют CD3 и CD4, но не экспрессируют CD8. Потеря экспрессии CD7 (маркера всех Т-лимфоцитов) более чем 50% Т-лимфоцитами инфильтрата и наличие экспрессии белка программируемой гибели клеток 1 (PD-1) Т-лимфоцитами инфильтрата подтверждают диагноз синдрома Сезари при дифференциальной диагностике с эритродермиями, вызванными воспалительными заболеваниями [14]. Малое количество (менее 10%) CD8-положительных Т-лимфоцитов в составе кожного инфильтрата в биоптате кожи также указывает на диагноз синдрома Сезари [14].
Рекомендуется для подтверждения диагноза синдрома Сезари путем выявления преобладающего клона Т-лимфоцитов молекулярно-генетическое исследование Т-клеточной клональности (по генам бэта, гамма и дельта цепей Т-клеточного рецептора[7, 19].
Комментарии: Для исследования T-клеточной клональности могут использоваться кровь и биопсийный материал кожи пациента. Доля биоптатов кожи пациентов с Т-клеточными лимфомами кожи, в которых обнаруживается моноклональная реаранжировка гена Т-клеточного рецептора (TCR) методом полимеразной цепной реакции, может зависеть от метода амплификации [7]. Описано выявление клонов Т-лимфоцитов методом полимеразной цепной реакции в биоптатах кожи 27 из 30 пациентов с синдромом Сезари [21]. Секвенирование биоптатов пораженной кожи пациентов с Т-клеточными лимфомами кожи считается более специфичным и чувствительным в обнаружении клона Т-лимфоцитов по сравнению с полимеразной цепной реакцией [22].
Поскольку моноклональность может быть выявлена в случае некоторых воспалительных заболеваний, результаты определения реаранжировки гена Т-клеточного рецептора необходимо рассматривать в сопоставлении с другими данными обследования пациента. Обнаружение идентичных клонов Т-лимфоцитов в коже и крови может указывать на синдром Сезари, но не на воспалительные причины эритродермии [23].
Рекомендуется просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов с целью подсчета клеток Сезари в мазке крови при необходимости определения их количества в крови в случае невозможности определить клетки Сезари с помощью проточной цитофлуометрии [7, 16-17, 27].
Комментарии: Клетки Сезари в мазке крови определяются как клетки, имеющие ядра неправильной формы с множественными инвагинациями ядер, что придает им церебриформный вид. Различают 3 морфологических варианта клеток Сезари: мелкоклеточный (размер клеток от 8 до 11 мкм), крупноклеточный (размер клеток от 12 до 25 мкм) и двуядерный (клетки с двумя ядрами). В мазках крови необходимо определять абсолютное и относительное (процентное) число этих клеток в общей популяции лимфоцитов [25]. Выявление содержания клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм3 подтверждает диагноз синдрома Сезари [18].
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии синдрома Сезари и для контроля безопасности проводимой системной терапии метотрексатом**, интерферонами, вориностатом, хлорамбуцилом**, преднизолоном**, доксорубицином**, гемцитабином**, брентуксимабом ведотином** или ультрафиолетового облучения кожи [24, 25–31].
Комментарии: Лекарственные препараты, используемые для системной терапии синдрома Сезари, обладают нежелательными эффектами, выявление которых требует проведения общего (клинического) анализа крови.
Метотрексат** даже при применении в обычных терапевтических дозах может вызвать угнетение системы кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Перед началом лечения метотрексатом**, во время терапии или при возобновлении терапии после перерыва необходимо проводить общий (клинический) анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов. В процессе лечения метотрексатом** анализ крови проводят ежемесячно в первые 6 месяцев и не реже, чем каждые 3 месяца в дальнейшем, при повышении доз целесообразно повышать частоту обследований. В случае значительного снижения количества лейкоцитов или тромбоцитов лечение метотрексатом** немедленно прекращают и назначают симптоматическую поддерживающую терапию.
При применении интерферонов возможны изменения лабораторных показателей, проявляющиеся лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией, анемией. Для своевременного выявления отклонений от нормы лабораторных показателей, которые могут возникнуть в ходе терапии, общий клинический анализ крови необходимо повторять каждые 2 недели. При снижении числа тромбоцитов до значения менее 50х109/л, абсолютного числа нейтрофилов менее 0,50х109/л, лечение интерфероном рекомендуется прекратить.
Пациентам, получающим терапию препаратом вориностат , из-за возможности развития лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении и анемии, следует проводить тщательный мониторинг параметров общего (клинического) анализа крови не реже 1 раза в 2 недели в первые 2 месяца лечения, впоследствии – ежемесячно.
Хлорамбуцил** может вызвать угнетение функции костного мозга, и поэтому во время лечения необходимо систематически (не менее 2–3 раз в неделю) производить общий анализ крови с подсчетом форменных элементов периферической крови. При применении в терапевтических дозах препарат угнетает выработку лимфоцитов и в меньшей степени влияет на количество нейтрофилов и тромбоцитов, а также на уровень гемоглобина. Нет необходимости прекращать прием препарата при первых признаках снижения количества нейтрофилов, однако следует помнить, что снижение количества нейтрофилов может продолжаться в течение 10 и более дней после приема последней дозы.
Необходимо контролировать общий анализ крови до начала и во время проведения терапии преднизолоном**.
В процессе лечения доксорубицином** необходимо проводить оценку гематологических показателей до и во время каждого цикла терапии, включая определение количества лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, форменных элементов крови.
Перед каждым введением препарата гемцитабин** необходимо контролировать клинический анализ крови с количественным подсчетом форменных элементов крови (тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов). При угнетении функции костного мозга необходимо приостановить лечение или скорректировать дозу препарата.
Поскольку при лечении брентуксимабом ведотином** могут развиться анемия, тромбоцитопения и тяжелая нейтропения, перед каждым введением препарата должен проводиться клинический анализ крови. Если в процессе лечения обнаруживается нейтропения, для ее контроля следует увеличить интервалы между дозами. В случае развития нейтропении 3 или 4 степени необходимо уменьшить дозу препарата вплоть до прекращения лечения.
Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии синдрома Сезари вориностатом и для контроля безопасности проводимой системной терапии метотрексатом**, интерферонами, вориностатом, преднизолоном**, доксорубицином**, гемцитабином**, брентуксимабом ведотином** или фототерапии [24, 25–30].
Комментарии: Лекарственные препараты, используемые для системной терапии синдрома Сезари, обладают нежелательными эффектами, выявление которых требует проведения анализа крови биохимического общетерапевтического. Перед началом лечения метотрексатом** или при возобновлении терапии после перерыва необходимо определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, проведение исследования уровня билирубина связанного (коньюгированного), билирубина свободного (неконьюгированного)и альбумина в крови. В процессе лечения метотрексатом** анализ биохимический общетерапевтический необходимо повторять (ежемесячно в первые 6 месяцев и не реже, чем каждые 3 месяца в дальнейшем, при повышении доз целесообразно повышать частоту обследований). Лечение метотрексатом** не следует начинать или необходимо приостанавливать в случае наличия или развития любых отклонений от нормальных показателей функциональных печеночных тестов. Обычно показатели нормализуются в течение 2 недель, после чего лечение может быть возобновлено. При применении интерферона возможны отклонения от нормы лабораторных показателей, проявляющиеся повышением активности аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, концентрации креатинина. Для своевременного выявления отклонений от нормы лабораторных показателей, которые могут возникнуть в ходе терапии интерфероном, биохимический анализ крови необходимо повторять каждые 4 недели. В случае появления признаков нарушения функции печени за больным необходимо установить тщательное наблюдение. При прогрессировании нарушений функции печени введение препарата следует прекратить. Пациентам, получающим терапию препаратом вориностат, из-за возможности увеличения плазменной концентрации креатинина/ развития гипокалиемии, повышения уровня глюкозы в крови следует проводить тщательный мониторинг параметров биохимического анализа крови, включая концентрации электролитов плазмы, а именно исследование уровня натрия, калия, общего кальция,хлоридов в крови, исследование уровня глюкозы и креатинина в крови не реже 1 раза в 2 недели в первые 2 месяца лечения, впоследствии – ежемесячно. Исследование уровня глюкозы в особенности необходим для пациентов с уже имеющимся диабетом или риском развития диабета. До начала и во время терапии преднизолоном** необходимо контролировать гликемию и содержание электролитов в плазме, а именно исследование уровня натрия, калия, общего кальция, хлоридов в крови, исследование уровня глюкозы в крови. В процессе лечения доксорубицином** необходимо проводить оценку печеночных функциональных тестов, а именно определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфотазы в крови, проведение исследования уровня билирубина связанного (коньюгированного), билирубина свободного (неконьюгированного), креатинина и альбумина в крови. При применении доксорубицина** вследствие быстрого лизиса опухолевых клеток может наблюдаться гиперурикемия, в связи с чем пациентам во время терапии рекомендуется проводить исследование уровня мочевой кислоты и креатинина в крови, исследование электролитов, а именно калия и кальция в крови, а также профилактическое использование аллопуринола**. У пациентов, получающих терапию гемцитабином**, периодически необходимо проводить оценку функции печени, а именно определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфотазы в крови, проведение исследования уровня билирубина связанного (коньюгированного), билирубина свободного (неконьюгированного), креатинина и альбумина в крови. У пациентов, проходящих лечение брентуксимабом ведотином**, необходимо регулярно контролировать функции печени, а именно определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфотазы в крови, проведение исследования уровня билирубина связанного (коньюгированного), билирубина свободного (неконьюгированного), креатинина и альбумина в крови. Вне зависимости от анамнеза, уровень сывороточной глюкозы должен контролироваться путем назначения исследования уровня глюкозы в крови у всех получающих брентуксимаб ведотин** пациентов с зарегистрированным случаем гипергликемии.