Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке: Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://oncology-association.ru/

Тип (подчеркнуть): вопросник

Назначение: оценка вероятности наличия злокачественных новообразований у пациента

Оценочный инструмент, содержание:

Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности (выбрать правильные ответы, нужное подчеркнуть, при необходимости вписать)

Дата заполнения:

Ф.И.О.:

1. У Вас есть профессиональная вредность на работе?

1. Нет

2. Есть

2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью?

1. До 1 года                                                    4. 6–10 лет

2. До 3 лет                                                      5. Более 10 лет

3. От 3 до 5 лет                                              6. Более 15 лет

3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов?

1. Нет

2. Болел или болеет

3. Не знаю

4. Вы курите (или курили)?

1. Нет                                                              4. Стаж курения менее 10 лет

2. Да                                                                5. Стаж курения 10–15 лет

3. Более 20 сигарет в день                            6. Стаж курения более 20 лет

5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени?

1. Нет                                                              3. Да, более чем на 5 кг

2. Не знаю                                                      4. Да, я соблюдал диету

6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам?

1. Нет

2. Более 1 мес

3. Более 6 мес

7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время?

1. Нет

2. Да, появилась в течение последних 6–12 мес

3. Беспокоила всегда

8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов?

1. Нет

2. Да

3. Не знаю

9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее?

1. Нет

2. Да, безболезненные

3. Да, болезненные

10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы?

1. Нет

2. Да

3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)

11. Вы заметили в последняя время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)?

1. Нет

2. Да

3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)

12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания?

1. Нет                                                             3. С мокротой

2. Да                                                               4. С примесью крови

13. Вас беспокоит охриплость?

1. Нет                                                            3. В течение последнего месяца постоянно

2. Периодически                                          4. Да, не обследовался и не лечился

                                                                       5. Да, проведенное лечение без эффекта

14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути?

1. Нет                                                         4. Затруднение дыхание отмечается в покое

2. Иногда                                                   5. При незначительной физической нагрузке

3. Часто                                                      6. При значительной физической нагрузке

15. Вас беспокоит «ощущение кома или инородного тела» в горле?

1. Нет

2. Иногда

3. Часто или постоянно

16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта?

1. Нет

2. Иногда

3. Часто или постоянно

17. Вас беспокоят нарушения глотания пищи?

1. Нет                                                             4. Акт глотания болезненный

2. Да, только жидкой пищи                         5. Во время приема пищи появляется поперхивание и кашель

3. Да, только твердой пищи                          6. В течение последнего месяца

                                                                         7. Более 3 мес

18. Вас беспокоит затруднение носового дыхания?

1. Нет                                                 4. Затруднение носового дыхание с обеих сторон

2. Редко                                             5. Затруднение носового дыхание справа/слева

3. Часто (постоянно)                        6. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон

                                                            7. Носовое дыхание отсутствует справа/слева

19. Оцените свое обоняние?

1. В норме                                                     4. С обеих сторон

2. Снижено                                                   5. Справа/слева