2.4. Инструментальные диагностические исследования
Всем пациенткам с клинически заподозренным образованием яичника рекомендуется выполнение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве метода первой линии для дифференциальной диагностики и оценки риска злокачественности [167, 168].
Комментарий: Трансвагинальное УЗИ — доступный и высокоинформативный метод выбора первой линии визуальной диагностики при подозрении на образование яичников, при этом рекомендовано выполнять оценку с использованием систем стратификации риска злокачественности, среди которых следует отдать предпочтение O-RADS, что позволяет корректно охарактеризовать до 80–93% образований.
При подозрении на РЯ всем пациенткам рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с в/в контрастированием с целью уточняющей диагностики (в т.ч. при неодназначной интерпретации выявленного по данным УЗИ образования в проекции придатков) для оценки органопринадлежности, уточнения риска злокачественности, определения распространенности опухолевого процесса на уровне малого таза для планирования лечения [169].
Комментарий: Информативность МРТ в дифференциальной диагностики образований яичника составляет 94–100%, специфичность варьирует в пределах 91–93%, является золотым стандартом уточняющей диагностики образований яичников в соответствии с рекомендациями ESUR, ACR, NCCN [169,170,171].
При наличии противопоказаний к использованию гадолиний-содержащих КС допустимо выполнение МРТ без контрастирования.
Всем пациенткам с установленным РЯ или подозрением на РЯ по данным УЗИ рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса при планирования тактики лечения [172, 173, 174].
Комментарий:
- При противопоказаниях к использованию рентгеноконтрастных средств, содержащих йод (КС), КТ органов грудной полости допустимо проводить без контрастирования.
- При невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. КТ органов грудной полости большей чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ЛУ).
- При невозможности проведения КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием (противопоказания к использованию йод-растворимых КС, беременность и др.), рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.
- МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием может быть также использована в качестве альтернативы КТ или как дополнение при неоднозначных результатах КТ, для оценки распространенности перитонеального карциноматоза и резектабельности процесса: метод обладает более высокой информативностью по сравнению с КТ, чувствительность которой существенно снижается для мелких поражений размером <1 см, а также в определенных анатомических областях (правое поддиафрагмальное пространство, брыжейка и серозная оболочка тонкой кишки) до 22–50% по сравнению с МРТ (75–90%), что определяет более высокую чувствительность МРТ в прогнозировании субоптимальной циторедукции (91%) , по сравнению с 50% для КТ при сходной специфичности: 100% и 97% для МРТ и КТ, соответственно [175, 176, 177].
Возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии всего тела совмещенной с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ) для оценки распространенности опухолевого процесса (поражение надключичных, внутригрудных лимфатических узлов, плевры) при неоднозначных результатах КТ/МРТ, в особенности если они могут повлиять на выбор тактики лечения, а также у пациенток с IV ст РЯ (FIGO) [178, 179, 180].
Комментарий: Информативность ПЭТ-КТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов и очагов отдаленного метастазирования выше в сравнении с КТ и составляет — чувствительность 69,4%, специфичность 97,5% и диагностическая точность 94,0% [181].
При недоступности томографических методов (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) всем пациенткам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить УЗИ л/у шейно-надключичных, подключичных, подмышечных и паховых областей, брюшной полости, забрюшинного пространства [206, 207, 208].
Комментарий: УЗИ — наиболее простой и доступный метод для оценки органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, статуса регионарных и периферических ЛУ. Однако этот метод имеет ограничения и не может заменить КТ/МРТ/ПЭТ-КТ при оценке распространенности опухоли на этапе принятия клинического решения при выборе тактики лечения. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по результатам УЗИ, т.к. требует использования томографических методик.
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в целях исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [22].
Комментарий: ЭГДС — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на РЯ, позволяющий исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при злокачественных новообразованиях (ЗНО) ЖКТ.
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить колоноскопию в целях дифференциальной диагностики с ЗНО ЖКТ и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [22, 23].
Комментарий: Колоноскопия — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на РЯ, позволяющий исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при ЗНО ЖКТ. При невозможности выполнения колоноскопии следует выполнить рентгенологическое исследования толстой кишки.
Всем пациенткам при подозрении на РЯ и с установленным РЯ рекомендуется обследование молочных желез, с целью исключения опухолевого поражения вторичного (метастатического) характера и первично-множественных ЗНО [27, 28–30].
Комментарии: Женщинам моложе 40 лет проводится УЗИ молочных желез в первую фазу менструального цикла при его наличии, женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию в первую фазу менструального цикла при его наличии, консультация врача-маммолога проводится при необходимости по результатам проведенных исследований. Обследование молочных желез проводится в соответствии с принципами, изложенными в клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям молочных желез.
При диагностированном РЯ/ подозрении на РЯ во время беременности, всем пациенткам рекомендуется выполнение УЗИ и/или МРТ органов брюшной полости и малого таза (без парамагнитного контрастного средства) для оценки распространенности опухолевого процесса и планирования тактики лечения [182].
Комментарий: В первом триместре беременности предпочтительным методом диагностики является УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) . При назначении МРТ органов брюшной полости и малого таза необходимо оценить соотношение риск/клиническая необходимость. При выполнении МРТ во втором и третьем триместрах беременности риски для плода отсутствуют, введение парамагнитного контрастного средства при проведении МРТ не рекомендовано.