3.3. Адъювантная и первая линия химиотерапии
Степень лечебного патоморфоза по результатам патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала после предоперационной ХТ не является основанием для смены линии ХТ [51].
Рекомендуется отказаться от проведения адъювантной ХТ при соблюдении всех следующих условий:
- Ia-Ib стадия.
- Карцинома низкой степени злокачественности (low grade).
- Несветлоклеточный гистологический тип опухоли.
- Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования [42–44, 51].
Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4–6 курсов платиносодержащей ХТ (табл. 2) [42–44, 51].
Комментарий: Оптимальный срок начала ХТ до 25 дней от момента хирургического вмешательства пациенткам с РЯ. До 8–10% пациенток могут испытывать реакции гиперчувствительности в процессе терапии платиновыми агентами. Использование протоколов десенсибилизации может улучшать выживаемость пациенток. В настоящее время отсутствуют данные, демонстрирующие преимущество какого-либо конкретного протокола перед другими возможными схемами десенсибилизации.
При лечении пациенток с анамнезом аллергических реакций (реакций гиперчувствительности) на платиновые агенты рекомендуется оценить возможность продолжения терапии платиновыми препаратами (по АТХ L01XA: Соединения плаины):
- Оценить выраженность аллергической реакции. В случае развития аллергической реакции степени 1–3 по шкале CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) следует рассмотреть возможность продолжения терапии с использованием десенсибилизирующей схемы введения препарата. В случае развития аллергической реакции 4 степени (жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности) по международной шкале оценки выраженности нежелательных явлений (CTCAE) препарат, вызвавший ее развитие, должен быть отменен и не назначаться в последующем до консультации специалиста, имеющего опыт в проведении десенсибилизирующей терапии (врач-аллерголог-иммунолог или врач-онколог (химиотерапевт)).
- При выборе протокола десенсибилизации следует руководствоваться данными специальной литературы. Протокол десенсибилизации должен включать дробное введение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию и профилактическое применение препаратов, снижающих риск гиперчувствительности (антигистаминные средства системного действия (блокаторы H1-гистаминовых рецепторов), глюкокортикоиды). При лечении пациенток с реакциями гиперчувствительности обязательно следование выбранному протоколу десенсибилизации при проведении каждого последующего курса лечения.
- Перед проведением терапии с использованием десенсибилизирующей схемы следует убедиться, что персонал медицинской организации знаком с симптомами аллергических реакций, порядком действий в случае их возникновения. Должен быть обеспечен быстрый доступ к необходимым препаратам (антигистаминные средства системного действия (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), глюкокортикоиды, эпинефрин**) и/или к реанимационной службе.
- В случае, если было отмечено повторное развитие реакций гиперчувствительности, несмотря на следование протоколу десенсибилизации, дальнейшие решения по тактике лечения следует принимать индивидуально, с учетом соотношения риска и пользы от продолжения терапии, а также выраженности реакции гиперчувствительности;
- В некоторых случаях может быть целесообразной замена платинового агента, вызвавшего реакцию гиперчувствительности, на другой препарат того же класса (например, цисплатина** на карбоплатин** или оксалиплатин**). При замене препарата следует учитывать спектр его токсичности и эффективности в составе используемого режима лечения.
В таблице 2 представлены режимы адъювантной/первой линии ХТ [187].
Комбинация СР (соединения платины и циклофосфамид**) не рекомендуется к использованию у пациенток с РЯ в связи с меньшей клинической эффективностью.
Таблица 2. Химиотерапия первичного рака яичников
| Показания | Режим химиотерапии |
| Пациентки с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, все пациентки с IC–IV стадиями, а также пациентки, которым не выполнена циторедуктивная операция | 1. Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов 1 [188]. 2. Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов 1 [190]. 3. # Паклитаксел** 80 мг/м 2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 28-дневного курса, 6 курсов [52, 191, 192, 193]. 4. # Доцетаксел** 75 мг/м 2 в/в 1 час в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов [194, 195]. 5. # Паклитаксел** 60 мг/м 2 в/в 1 час день 1, 8, 15, # карбоплатин** AUC 2 в/в 1 час еженедельно день 1, 8,15 — каждые 21 день,6 курсов [53, 196]. 6. Паклитаксел** 135 мг/м 2 в/в 3 часа в 1-й день, # цисплатин** 75 мг/м 2 внутрибрюшинно во 2-й день, # паклитаксел** 60 мг/м 2 внутрибрюшинно в 8-й день 21-дневного курса, 6 курсов (допустима замена # цисплатина** на # карбоплатин** AUC 6 внутрибрюшинно во 2-й день) [54, 131, 197, 198]. 7. Карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов [199] |
Внутрибрюшинная ХТ рекомендована при II–IV стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта [42–44, 51, 213].
Рекомендовано добавление к химиотерапии #бевацизумаба** при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии [56]. #Бевацизумаб** используется в дозе 7,5 мг/кг в/в или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18–22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса ХТ [57].
Рекомендовано пациенткам с III–IV стадией РЯ, с высокой степенью злокачественности и с мутациями в генах BRCA1/2, ответивших (полный* или частичный ответ) на платиносодержащую ХТ 1 линиипроведение поддерживающей терапии олапарибом** (таблетки) в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг), в течение 2 лет,до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности — в зависимости от того, что наступит раньше [200].
Рекомендовано в рамках поддерживающей терапии пациенток РЯ при наличии известного результата HRD-положительного статуса без мутации генов BRCA1/2, ответивших (полный или частичный ответ) на платиносодержащую ХТ с #бевацизумабом** рассматривать вопрос о добавлении олапариба** (внутрь) в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) в течение 2 лет или до прогрессирования. #Бевацизумаб** используется в дозе 15 мг/кг в месте с ХТ и далее до 15 мес. в поддерживающем режиме или до прогрессирования, если оно наступит раньше [58].
Комментарии: У пациенток, получающих поддерживающую терапию олапарибом в комбинации с #бевацизумабом**, в случае возникновения признаков непереносимой токсичности, связанной с #бевацизумабом**, необходимо отменить #бевацизумаб** и продолжить терапию олапарибом** в монорежиме.
Добавление олапариба** в поддерживающем режиме в монотерапии или в комбинации с #бевацизумабом** возможно при достижении полного или частичного ответа при выполнении неоптимальной циторедукции, в случае выполнения полной/оптимальной циторедукции (т.е. при отсутствии контрольных очагов), назначение ингибитора поли(АДФ-рибозы) полимеразы (PARP) возможно при исключении прогрессирования заболевания после окончания ХТ. Ранее выполненная полная циторедукция не должна рассматриваться как противопоказание к назначению олапариба**.
Всем пациенткам с РЯ, начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная (первая линия) платиносодержащая ХТ в количестве 6 курсов (см. табл. 2) [12, 33].
В случае серозного РЯ низкой степени злокачественности после окончания ХТ рекомендуется поддерживающая эндокринная терапия [59, 60].
Комментарий: В качестве препаратов рекомендованы ингибиторы ароматазы [60] или #тамоксифен** (20 мг 2 раза в день, 28-дневный цикл) [60] до прогрессирования или в течение трех лет. Необходимость иммуногистохимического типирования для определения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при выполнении патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала с целью определения чувствительности к эндокринной терапии не доказана и является опциональной.