Расстройства аутистического спектра

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1 Медикаментозное лечение коморбидных расстройств

1. Лечение депрессии, ОКР, тревожных расстройств

Рекомендуется СИОЗС детям и подросткам с РАС для лечения коморбидных симптомов ОКР, тревожных расстройств, депрессии [107, 108,109].

Комментарии: для лечения тревоги, депрессии, ОКР при аутизме изучалась эффективность циталопрама, эсциталопрама, флуоксетина**, флувоксамина и сертралина**. Хотя СИОЗС могут демонстрировать терапевтический эффект при расстройствах аутистического спектра, методологические недостатки многих клинических испытаний указывают на необходимость дополнительных исследований. Кроме того, учитывая возможные побочные эффекты СИОЗС, связанные с активацией и возбуждением, требуется более пристальное внимание к вопросам дозирования и оценки эффективности [107].

В России разрешен к применению сертралин** с 6 лет для лечения ОКР, флувоксамин с 8 лет для лечения ОКР. Остальные препараты разрешены с 18 лет.

Сертралин** для детей с 6 до 12 лет начальная дозировка 25 мг/сут, с повышением через неделю до 50 мг/сут. Максимальная доза 200 мг/сут. Для подростков 13-17 лет - начальная доза 50 мг/сут [110].

Флувоксамин для детей с 8 лет и подростков: начальная доза 25 мг на один прием, предпочтительно перед сном. Дозу следует повышать на 25 мг с учетом переносимости каждые 4-7 дней до достижения эффективной суточной дозы. Эффективная суточная доза составляет 50-200 мг/сут, максимальная суточная доза - 200 мг. Суточную дозу выше 50 мг рекомендовано делить на два приема [111].

2. Лечение раздражительности

Рекомендуется #Рисперидон** детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения [112,113].

Комментарии: Разрешен к использованию у детей с 5 лет [114]. #Рисперидон** назначается в дозировке, зависящей от массы тела ребенка. При весе равным или превышающем 20 кг. рекомендуемая начальная доза составляет 0,5 мг в день. При необходимости повышается до 0,5 мг в день не чаще, чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 1 мг/день, некоторым требуется увеличение дозы до 1,5 мг/день. При весе менее 20 кг рекомендуемая начальная доза составляет 0,25 мг в день. При необходимости повышается на 0,25 мг в день через 4 дня. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 0,5 мг/день, некоторым требуется увеличение дозы до 0,75 мг/день. [114,115].

У пациентов, не достигших достаточного клинического ответа, доза может быть увеличена с интервалом в 2 недели или более, с шагом 0,25 мг в день (для пациентов с весом менее 20 кг) или с шагом 0,5 мг в день (для пациентов с весом более 20 кг) Эффективный диапазон доз составляет от 0,5 мг до 3 мг в сутки. Данные о дозировке для детей с весом менее 15 кг. отсутствуют.

После достижения и поддержания достаточного клинического ответа необходимо рассмотреть возможность постепенного снижения дозы для достижения оптимального баланса эффективности и безопасности.

Наиболее частыми побочными эффектами #Рисперидона** в исследованиях был рост веса тела, повышенный аппетит, утомляемость сонливость и слюнотечение. Длительное (более 6 месяцев) применение ассоциировалось с персистированием данных побочных эффектов и развитием гиперпролактинемии [116,117].

Рекомендуется #Арипипразол детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения коротким курсом (до 6 недель) [118].

Комментарии: применяется для лечения повышенной раздражительности у детей подростков с РАС в возрасте от 6 лет в США [119]. В РФ до 18 лет препарат противопоказан и может использоваться только off-label (вне инструкции). Начинать терапию следует с минимально возможных доз, при необходимости коррекция дозы с шагом до 5 мг должна происходить с интервалом не менее 1 одной недели. Поддерживающие дозы составляют 5-15 мг в сутки, максимальная доза - 15 мг в сутки. Доза должна подбираться индивидуально, в соответствии с переносимостью и терапевтическим ответом. Продолжительность лечения определяется индивидуально, при этом нет убедительных доказательств того, что пролонгированная терапия арипипразолом улучшает исходы.

Имеется достаточный объем научных данных, указывающих на то, что #рисперидон и #арипипразол эффективны при лечении раздражительности при РАС с величиной эффекта от умеренной до большой. Однако их потенциальные преимущества следует сопоставлять с риском побочных эффектов. Перед назначением этих препаратов, учитывая профиль их побочных эффектов, следует рассмотреть поведенческие и/или образовательные вмешательства. Рекомендуется, чтобы в случае начала приема антипсихотических средств устанавливались цели лечения и прогресс в отношении них регулярно оценивался, а также сопоставлялся с побочными эффектами (включая соответствующие медицинские осмотры и лабораторные тесты). Ввиду риска стойких побочных эффектов мы также рекомендуем периодические попытки снизить суточную дозу и прекратить прием, чтобы либо подтвердить необходимость продолжающегося воздействия, либо установить, что потребность в препарате исчезла. Также имеются некоторые научные данные об эффективности #рисперидона** и #арипипразола в отношении повторяющегося поведения, но, учитывая потенциальные побочные эффекты, связанные с длительным использованием препаратов, их рутинное использование для лечения повторяющегося поведения не рекомендуется [105].

3. Лечение СДВГ

Рекомендуется Атомоксетин детям и подросткам с РАС для лечения сопутствующего СДВГ или СДВ [120,121,122].

Комментарии: Атомоксетин применяется для лечения СДВ и СДВГ, одобрен для детей старше 6 лет. Суточную дозы принимают однократно утром. В случае недостижения терапевтического эффекта или плохой переносимости возможно разделение суточной дозы на два приема (утром и поздним днем).

Дети и подростки весом до 70 кг: Рекомендуемая начальная доза атомоксетина составляет 0,5 мг/кг в день, с еженедельным повышением до рекомендуемой поддерживающей дозы 1,2 мг/кг в день. Максимальная доза 1,8 мг/кг/день.

Дети и подростки весом более 70 кг: рекомендуемая начальная доза атомоксетина составляет 40 мг в день, с еженедельным повышением до рекомендуемой поддерживающей дозы 80 мг в день. Максимальная доза 100 мг/день [123].

Ряд исследований демонстрируют умеренную эффективность лечения СДВГ у детей с аутистическим расстройством и первазивными расстройствами развития антиадренергическими средствами центрального действия - гуанфацином и клонидином** в пролонгированных формах [124,125,126]. В России использование этих препаратов по показанию «лечение СДВГ» у детей не зарегистрировано.

4. Лечение расстройств сна

Рекомендуется #Мелатонин детям и подросткам с РАС для облегчения засыпания и увеличения продолжительности сна [127].

Комментарии: #Мелатонин сокращает время засыпания и увеличивает продолжительность сна, а также имеет хороший профиль безопасности. Доза мелатонина подбирается индивидуально и варьирует от 2 до 5 мг внутрь, однократно перед сном. Пролонгированная лекарственная форма мелатонина может быть эффективна для увеличения продолжительности сна [128].

3.2 Иное лечение

В нашей стране широко распространены методы терапии РАС, не имеющие доказанной эффективности и безопасности. Зачастую эти методы предлагаются для лечения РАС вместо рекомендованных и эффективных вмешательств и абилитации.

К вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, относятся терапии с животными (иппотерапия, канистерапия, дельфинотерапия), остеопатия, иглорефлексотерапия, арт-терапия, метод Томатис и биоакустическая коррекция [129], микрополяризация головного мозга, фекальная трансплантация, стволовые клетки, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция и многие другие. Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и безопасности этих методов, высокой стоимости, отсутствия контроля за качеством выполнения, назначение их пациентам с РАС не имеет оснований в практике врача.

Научные исследования пока не подтвердили эффективность безглютеновой и безказеиновой диет [130,131] и кетогенной диеты [132].

Часто из диеты исключаются глютен и казеин в попытке улучшить ключевые симптомы РАС, вне зависимости от наличия аллергии или целиакии. Вопрос, полезно ли это или другие диетологические вмешательства для подгруппы детей с проблемами ЖКТ, требует дополнительных исследований. Дети могут получать адекватное питание на бесказеиновой диете с использованием добавок кальция и витамина D. При выборе диеты рекомендуется получить консультацию врача-диетолога. Возможно, улучшение состояния здоровья в других областях влияет на поведенческие симптомы (например, изъятие из диеты молочных продуктов может снизить раздражительность, вызванную непереносимостью лактозы). Диетические добавки часто даются детям с избирательностью в еде, чтобы компенсировать ограниченность диеты.

В России и за рубежом также распространены методы, используемые для терапии РАС, неэффективность и небезопасность которых была доказана. Ниже перечисляются методы, которые не рекомендуются для терапии РАС.

Не рекомендуется метод хелирования детям с РАС для лечения симптомов РАС [133].

Комментарии: данный метод неэффективен в терапии РАС, может приводить к серьезным побочным эффектам, включая остановку сердца. Кроме того, были зафиксированы случаи летальных исходов в ходе хелирования [134].

В том случае, если родители ребенка с РАС высказывают желание прибегнуть к данной процедуре или другим «методам очищения от тяжелых металлов», или же выявляется факт применения хелирования в настоящее время или когда-либо, необходимо информировать родителей о том, что данный метод не эффективен, имеет много побочных эффектов и может привести к смерти.

Не рекомендуется детям с РАС метод гипербарической оксигенации для лечения РАС [135].

Комментарии: данный метод не оказывает какого-либо положительного эффекта на ключевые симптомы РАС, но может вызывать побочные эффекты, наиболее частым из которых является баротравма уха. В случае, если родители ребенка высказывают желание попробовать данный метод, или применяют его в настоящее время, необходимо информировать родителей о том, что данный метод никак не влияет на симптомы РАС, но при этом может приводить к нежелательным эффектам и серьезным повреждениям слухового аппарата.