Комментарии: УУР и УДД основаны на выводах систематического обзора с применением мета-анализа [169].
2.3 Методики и принципы ПАП, как фундаментальные, так и направленные на обучение новым навыкам и на избавление от нежелательного поведения
Данные вмешательства обладают следующими признаками:
- являются базовыми принципами ПАП, разработаны в рамках ПАП, либо широко используются в комплексных программах, основанных на ПАП;
- каждое из них как правило не является отдельным вмешательством, направленным на достижение исходов, связанных с аутизмом, а представляют собой методику или принцип, которые применяется в рамках других комплексных программ или целевых вмешательств, либо совместно с другими методиками.
Рекомендуется использование метода функциональной оценки/анализа поведения для пациентов с РАС различных возрастов при проведении вмешательств, направленных на избавление от нежелательного поведения для разработки индивидуального плана коррекции нежелательного поведения [170].
Комментарии: метод функциональной оценки/анализа поведения разработан в рамках научной дисциплины прикладного анализа поведения. Целью использования метода является определение функции нежелательного поведения для корректного планирования и проведения последующего вмешательства, направленного на избавления от нежелательного поведения. Нежелательное поведение является ключевой проблемой при РАС, влияющей как на качество жизни пациента с РАС и всей его семьи, так и на возможность его обучения различным навыкам. В мета-анализе, обобщающем результаты сравнительных исследований вмешательств, направленных на избавление от нежелательного поведения, для различных нозологий с использованием и без использования функциональной оценки поведения, была показана не только эффективность, но и необходимость использования данного подхода. Вмешательства без использования функциональной оценки поведения не только не приводят к снижению частоты нежелательного поведения, но и существенно менее эффективны при обучении желательному поведению. УУР и УДД основаны на мета-анализе исследований отдельных случаев.
Рекомендуется использование методик и принципов прикладного анализа поведения:
- подкрепление,
- гашение,
- подсказки,
- метод отдельных блоков (дискретных проб),
- вмешательство, основанное на манипуляции предшествующими стимулами (антецедентами),
- анализ задания (алгоритм задачи),
- прерывание и перенаправление реакции,
- дифференциальное подкрепление альтернативного/иного/несовместимого поведения,
- обучение (тренинг) функциональной коммуникации,
- задержка подсказки,
- саморегуляция,
- моделирование,
- видеомоделирование,
- визуальная поддержка
для пациентов с РАС различных возрастов и для различных поведенческих исходов [171,172].
Комментарий: в систематических обзорах целевых вмешательств при РАС перечисленные методики и принципы признаны имеющими научно доказанную эффективность. Многие из перечисленных методик и принципов являются основой для комплексных программ вмешательств с доказанной эффективностью, например, принцип подкрепления используется в большей части вмешательств. Метод отдельных блоков является основой раннего интенсивного поведенческого вмешательства. Отметим, что многие из этих методик и принципах используются и могут быть использованы во вмешательствах и программах, не основанных на ПАП. Например, визуальная поддержка является важнейшим компонентом программы TEACCH. Данные вмешательства могут быть интегрированы в образовательный процесс на всех этапах образования человека с РАС и могут реализовываться при условии соответствующего обучения воспитателями, учителями, логопедами, дефектологами и т.д. УУР и УДД основаны на большом массиве исследований, ссылки на которые приведены в обзоре вмешательств [171,172]. Отметим, что, так как данные вмешательства применимы для достижения любых целей, сформулированных в поведенческих категориях, их можно использовать для решения самых разнообразных социально значимых задач для пациента с РАС, в том числе задач профессионального обучения, занятий физкультурой и спортом, повышения доступности медицинских услуг. Внедрение этих вмешательств в практику учреждений здравоохранения является оправданным с точки зрения повышения качества медицинской помощи. Это позволяет с одной стороны улучшить взаимодействие и коммуникацию специалистов (врача-педиатра, врача-психиатра, медицинского психолога) с пациентами с РАС (в том числе, с невербальными детьми) при проведении обследования и лечения по профилям сопутствующих заболеваний и расстройств, а с другой – расширить спектр оказываемых медицинских и реабилитационных услуг на базе медицинского учреждения.
3. Нерекомендованные методики абилитации
Не рекомендуется использование методики холдинг-терапии для детей с РАС вне зависимости от целей вмешательства на основании того, что данный метод основан на неподтвержденной и псевдонаучной теории, его эффективность не была доказана, но были задокументированы случаи летальных исходов [173].
Комментарии: холдинг-терапия основана на предположении о том, что причиной аутизма является нарушение процесса формирования привязанности между матерью и ребенком. В ходе терапевтических сессий холдинг-терапии матери ребенка необходимо его удерживать, устанавливая при этом зрительный контакт. Данный подход в международном научном сообществе признан насильственным.
Ряд авторитетных организаций, таких как Американская академия детской и подростковой психиатрии (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), Американское профессиональное общество против насилия над детьми (American Professional Society on Abuse of Children) и Британская ассоциация по усыновлению и воспитанию в приемных семьях (British association for Adoption and Fostering) выступили с резолюциями против применения холдинг-терапии. Несмотря на это в России холдинг-терапия до сих пор остается популярной, и в академической литературе часто преподносится как эффективный метод терапии РАС.
В случае, если в ходе беседы с родителями, выясняется факт применения холдинг-терапии, родителей необходимо информировать о том, что данный подход не дает никаких положительных результатов при РАС и не улучшает взаимодействие с ребенком, является насильственным по отношению к ребенку и может приводить к случайному удушению в процессе удержания.
Отсутствие рекомендаций основано на систематическом обзоре [173], мета-анализ не был проведен в связи с отсутствием исследований, удовлетворяющих критериям включения.
Не рекомендуется использование методики облегченной коммуникации (facilitated communication) для детей с РАС независимо от целей использования [174,175].
Комментарии: методика облегченной коммуникации предполагает использование людьми с нарушениями коммуникативной функции клавиатуры при помощи ассистента (фасилитатора), который обеспечивает физическую и моральную поддержку. Совокупность существующих данных по использованию данной методики подтверждает гипотезу о том, что авторами сообщений, генерируемых с помощью методики, являются ассистенты, а не сами люди с нарушениями коммуникации.
4. Санаторно-курортное лечение
Одним из вспомогательных компонентов реабилитационных программ для детей с РАС является санаторно-курортное лечение, осуществляемое санаторно-курортными организациями на основе использования природных лечебных ресурсов. Терапия естественными и преформированными факторами внешней среды является безопасной, позволяет повысить общие адаптационные способности организма и саногенез.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 сентября 2020 г №1029 «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» в числе противопоказаний к санаторно-курортному лечению у детей являются «психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих», которые в МКБ-10 объединяют разные группы расстройств и состояний, в том числе подрубрику «Расстройства психологического развития» и диагнозы, соответствующие РАС. Данные противопоказания были указаны в ранее действующем одноименном приказе Минздрава России от 7 июня 2021 г №321, однако Минздравом России даны разъяснения что диагнозы, включенные в группу РАС, не являются противопоказанием для получения санаторно-курортного лечения.