Приложение А3.3. Протокол ультразвукового исследования при дихориальной беременности
Дата исследования _______________________________________________
Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________________
1-й день последней менструации _________________срок беременности __________нед.
Срок беременности по первому скринингу ___________________________________нед.
| I плод __________ справа/слева, сверху/снизу в __________положении ________предлежании | II плод __________ справа/слева, сверху/снизу в __________положении ________предлежании |
| ЧСС ___ уд.в мин. | ЧСС ___уд.в мин. |
| Фетометрия |
| | мм | 10% | 50% | 90% | | мм | 10% | 50% | 90% |
| БПР | | | | | БПР | | | | |
| ОГ | | | | | ОГ | | | | |
| ДБ | | | | | ДБ | | | | |
| ОЖ | | | | | ОЖ | | | | |
| Предполагаемая масса плода __________г. | Предполагаемая масса плода __________г. |
| Разница ПМП ((масса большего плода — масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): % |
| Локализация плаценты ____________________________________________________________ Предлежание плаценты есть/ нет Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется Длина шейки матки |
| Околоплодные воды: МВК _______________ | Околоплодные воды: МВК ________________ |
| Допплерографическое исследование |
| PI а.umb. | PI а.umb. |
| PI a. uterine dext. | |
| PI a. uterine sin. | |
Заключение: Беременность ___ недель. Дихориальная диамниотическая двойня.
Врач ______________(__________________________)