3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Медикаментозное лечение
Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома [3, 17, 48].
Комментарии: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут быть назначены кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение.
Рекомендовано использование нейромодуляторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) — другие психостимуляторы и ноотропные препараты) у пациенток с эндометриозом при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий [17, 32].
Рекомендована монотерапия прогестагенами (по АТХ — Гестагены) у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии [3, 22, 26, 49–56].
Комментарии: Возможно проведение терапии гестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента; возможно применение гестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность [57].
Рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) — по АТХ — гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения [32, 58–60].
Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ — по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения [26, 52, 61, 62, 58, 63].
Комментарии: Применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии (возвратной терапии) [3].
Рекомендовано использовать левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы ((ВМС-ЛНГ) — по АТХ — Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) у взрослых пациенток, не планирующих беременность, с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями [26, 58, 64–67].
Комментарии: Длительность использования ВМС-ЛНГ (по АТХ — Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) у взрослых пациенток составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других гестагенов [58].
Рекомендовано ограниченное назначение даназола у взрослых пациенток с эндометриозом в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффект) [68].
Комментарии: Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс лечения даназолом обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут, при III–IV стадии возможно повышение дозы до 600–800 мг/сут.
Рекомендовано назначение ингибиторов ароматазы пациенткам с болевым синдромом, ассоциированным с эндометриозом, рефрактерным к другому медикаментозному или хирургическому лечению [26].
Комментарии: Ингибиторы ароматазы могут назначаться в сочетании с комбинированными гормональными контрацептивами (по АТХ — гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), прогестагенами (по АТХ — гестагены), агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ — по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) [26].
Не рекомендуется назначение гормональной терапии перед оперативным вмешательством в связи с отсутствием положительного влияния на результаты операции как в отношении клинической симптоматики, так и восстановления репродуктивной функции [26].
Комментарии: Предоперационное гормональное лечение вызывает уменьшение («маскировку») очагов, тем самым способствуя нерадикальному их удалению.