2.4. Инструментальные диагностические исследования
Пациентам с анальной трещиной не рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии и колоноскопии без обезболивания ввиду наличия выраженного болевого синдрома. При необходимости уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики основного заболевания рекомендуется выполнять вышеуказанные исследования под обезболиванием [1, 11, 23].
Комментарий: Ректороманоскопию и колоноскопию целесообразно проводить пациентам после 40 лет в случае подозрения на наличие сопутствующих заболеваний толстого кишечника, в том числе злокачественных новообразований6.
Пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) методом сфинктерометрии для объективизации наличия спазма внутреннего сфинктера [1, 11, 31–33].
Комментарий: Данный метод позволяет оценивать суммарную сократительную активность наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний анальный сфинктер. При волевом сокращении оценивается сократительная активность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна. Спазм внутреннего сфинктера подтверждают при наличии хотя бы одного из следующих манометрических признаков:
- повышение среднего давления в анальном канале в покое;
- наличие ультрамедленных волн.
Методика: пациента кладут на кушетку в положение «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами», датчик вводят в задний проход на глубину 4,0–5,0 см. Запись данных производят через 3–4 минуты после введения датчика — время, необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика. Для количественной оценки функции ЗАПК используют показатели давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении.
Пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций ЗАПК методом профилометрии. Данное исследование является более чувствительным методом диагностики наличия спазма внутреннего сфинктера в сравнении со сфинктерометрией [1, 11, 32–34].
Комментарий: Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.
Спазм внутреннего сфинктера подтверждают при наличии хотя бы одного из следующих манометрических признаков:
- повышение среднего давления в анальном канале в покое;
- повышение максимального давления в анальном канале в покое;
- наличие ультрамедленных волн.
Методика: исследование проводят в положении пациента на боку с согнутыми в коленях ногами. После предварительной калибровки, катетер вводят в прямую кишку больного на глубину до 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. С помощью специального устройства — пуллера — катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 1 мм/сек, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения. Анализ данных проводят с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале.