Приложение Г2. Опросник качества жизни SF-36
Название на русском языке: Опросник качества жизни SF-36.
Оригинальное название (если есть): “SF-36 Health Status Survey”.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993.
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить)____________________________________________
Назначение: SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований».
Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
ОПРОСНИК SF-36.
Ф. И. О.
Дата заполнения________________
1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья
(обведите одну цифру)
Отличное.................................................. 1
Очень хорошее........................................ 2
Хорошее................................................... 3
Посредственное....................................... 4
Плохое...................................................... 5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад...... 1
Несколько лучше, чем год назад......... 2
Примерно так же, как год назад.......... 3
Несколько хуже, чем год назад........... 4
Гораздо хуже, чем год назад.................5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
| | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
| A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
| Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
| В. Поднять или нести сумку с продуктами | 1 | 2 | 3 |
| Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | 1 | 2 | 3 |
| Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | 1 | 2 | 3 |
| Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | 1 | 2 | 3 |
| Ж. Пройти расстояние более одного километра | 1 | 2 | 3 |
| З. Пройти расстояние в несколько кварталов | 1 | 2 | 3 |
| И. Пройти расстояние в один квартал | 1 | 2 | 3 |
| К. Самостоятельно вымыться, одеться | 1 | 2 | 3 |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| | Да | Нет |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела | 1 | 2 |
| Б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности | 1 | 2 |
| Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) | 1 | 2 |