5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| | Да | Нет |
| А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
| Б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно | 1 | 2 |
6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало........................... 1
Немного............................... ............ 2
Умеренно ......................................... 3
Сильно.............................................. 4
Очень сильно................................... 5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)................ 1
Очень слабую.................................. 2
Слабую ............................................ 3
Умеренную...................................... 4
Сильную .......................................... 5
Очень сильную…………….………6
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру)
Совсем не мешала............................ 1
Немного............................................ 2
Умеренно ......................................... 3
Сильно.............................................. 4
Очень сильно.................................... 5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (обведите одну цифру)
| | Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
| А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Б. Вы сильно нервничали? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Д.Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру)