3.1 Консервативное лечение
Перед лечением необходимо информировать пациента о причинах его заболевания и его последствиях для здоровья пациента и его сексуального (-ых) партнера (-ов) (см. приложение «Информация для пациента»). Дополнительно следует обсудить:
- Возможные нежелательные лекарственные явления
- Необходимость дисциплинированного выполнения врачебных рекомендаций по приему препаратов и дальнейшему наблюдению
- Необходимость воздержания от сексуальных контактов, а при невозможности – постоянного использования барьерных средств контрацепции (презерватива) при любых формах сексуальной практики.
Наиболее оптимальной стратегией ведения пациентов является верификация НГУ во время визита пациента на основании оценки клинических данных и результатов микроскопического исследования и назначение лечения сразу после получения результатов молекулярно-биологических тестов на ИППП (N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium и T.vaginalis). При выявлении данных микроорганизмов ведение пациента осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
В тех ситуациях, когда требуется более длительное ожидание результатов молекулярно-биологических исследований рекомендовано назначать эмпирическое лечение.
При выборе лекарственных препаратов следует иметь в виду сложный профиль чувствительности одного из наиболее значимых этиологических агентов НГУ – M.genitalium. Согласно зарубежным данным уровень резистентности M.genitalium к макролидам достигает 41,4%, к моксифлоксацину** – 6,6% [74-77]
В московском регионе частота выявления штаммов M.genitalium с мутациями резистентности к макролидам и фторхинолонам за период 2014 - 2018 гг составила 7,4% и 9,8% соответственно, при этом за указанный период наблюдения отмечено увеличение числа мутаций M.genitalium, ассоциированных с резистентностью к макролидам, в 2,6 раза, к фторхинолонам – в 1,9 раза [78].
Кроме этого, имеются многочисленные данные о том, что эффективность лечения M.genitalium-инфекции тетрациклинами не превышает 30-40 % [79-80].
Лечение НГУ, вызванного ВПГ-1,2, вирусом Эпштейна-Барр, проводится по соответствующим клиническим рекомендациям.
Рекомендуется пациентам эмпирическое лечение НГУ при отрицательных результатах тестов на N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium ,T.vaginalis, ВПГ-1,2, вируса Эпштейна-Барр [81-86]:
Базовая терапия: Доксициклин** 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней
Альтернативная терапия: Макролиды
Комментарии: базовая или альтернативная схемы лечения при наличии клинических симптомов и лабораторных признаков уретрита могут применяться для микроорганизмов, чувствительных лекарственному средству (см. инструкцию к препаратам), в том числе, при выявлении таких урогенитальных микоплазм, как M.hominis, Ureaplasma spp. в значимом диагностическом количестве (104 КОЕ/мл и более или 105 геномных эквивалентов в мл и более).
Рекомендуется пациентам мужского пола с НГУ проводить лечение при обнаружении Gardnerella spp. или/и других анаэробных микроорганизмов (Atopobium spp., Bacteroides spp. и т.д.) в биологическом материале уретры только: 1) при наличии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в уретре; 2) исключении ИППП (N.gonorrhoae, C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis, ВПГ-1,2, и других причин НГУ и 3) установлении диагноза «бактериальный вагиноз» у половой партнерши [26,27,97]:
Линкозамиды
или
Производные имидазола
или
другие противомикробные препараты и антисептики (АТХ G01AX)
Комментарии: лекарственные средства могут применяться для элиминации микроорганизмов, чувствительных к данным лекарственным средствам (см. инструкцию к препарату). При выборе схемы лечения анаэробного уретрита следует учитывать наличие резистентности Atopobium vaginae к метронидазолу**.
Ведение пациента в процессе лечения
У некоторых пациентов несмотря на адекватно проведенное лечение зачастую сохраняются симптомы уретрита. В зависимости от клинических особенностей различают персистирующий и рецидивирующий уретрит.
Персистирующим является уретрит, при котором симптомы сохраняются во время и после приема препаратов, что может быть обусловлено неэффективностью лечения и/или реинфекцией и выявляется у 15-25% пациентов с острым НГУ. Рецидивирующим является уретрит, при котором симптомы, разрешившиеся в результате лечения, вновь возобновляются в период 30 - 90 дней от окончания терапии, что может наблюдаться у 10-20% пациентов [87-88].
У некоторых пациентов с персистирующим и/или рецидивирующим уретритом вследствие реинфекции повторно обнаруживают инфекционные агенты: M.genitalium, C.trachomatis, T.vaginalis [89-91].
Пациентам с персистирующим/рецидивирующим уретритом необходимо проводить повторное клинико-лабораторное обследование через 3-4 недели после завершения терапии. [43,53]. Пациентам, получившим адекватное лечение НГУ при отсутствии субъективных и объективных клинических симптомов заболевания, контрольное лабораторное обследование не показано. Следует оценить полноту полученного лечения НГУ (низкая приверженность пациента режиму лечения: пропуски приема препарата, рвота, диарея).
Необходимо выяснить возможность повторного инфицирования, на что будут указывать имевшиеся незащищённые сексуальные контакты (в т.ч. орогенитальные, аногенитальные).
При наличии симптомов мочевой инфекции необходимо урологическое обследование для исключения стриктуры уретры, хронического простатита, везикулита, синдрома хронической тазовой боли и других патологических состояний.
Этиология персистирующего или рецидивирующего уретрита является мультифакторной, при этом этиологический агент удается обнаружить менее, чем в половине случаев [92-94]. Проводится повторное лечение лишь при подтверждении диагноза «Уретрит» на основании результатов клинико-лабораторного обследования.
При этом, не следует прямолинейно оценивать эффективность лечения, так как персистенция симптомов уретрита не всегда означает продолжения инфекционного процесса [95].
Необходимо информировать пациента о том, что выделения из уретры могут сохраняться в течение длительного периода времени несмотря на то, что этиологический агент будет элиминирован в результате лечения [96].