3.2. Лечение пациентов с резистентностью к ЭСП
Резистентность к ЭСП констатируется при отсутствии повышения содержания гемоглобина после назначения ЭСП в стандартной дозировке в течение месяца. У взрослых пациентов в настоящее время под резистентностью к ЭСП подразумевают потребность в использовании более 20 000 МЕ/неделю (300 МЕ/кг/нед п/к или 450 МЕ/кг/нед внутривенно) эпоэтина альфа** или эпоэтина бета** или более 1,5 мкг/кг (около 100 мкг/нед) дарбэпоэтина альфа** и более 2,5 мкг/кг (более 200 мкг) метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета**. Это более чем в 2,5 раза превышает среднюю эффективную дозу ЭСП, так как у подавляющего большинства (более 90%) пациентов без дефицита железа будут эффективны меньшие дозы ЭСП. В то же время частота развития резистентности к терапии ЭСП неизвестна.
Пациентам с ХБП и анемией с резистентностью к ЭСП не рекомендуется увеличивать дозу ЭСП более, чем в два раза от стандартной, рассчитанной по весу дозировки [1–6].
Взрослым пациентам с ХБП и анемией, с резистентностью к ЭСП и наличием признаков воспаления (СРБ >5 мг/л) и/или нарушения реутилизации железа (повышение ферритина свыше 500 нг/мл при низком показателе насыщения трансферрина <20%) может быть рекомендована отмена ЭПО и конверсия на ингибитор пролилгидроксилазы ГИФ роксадустат (АТХ — B03XA: Другие антианемические препараты) в эквивалентных дозах [16, 32, 33].
Пациентам с ХБП и анемией с резистентностью к ЭСП рекомендуется обследование для выявления причин ее развития и устранение поддающихся лечению причин [1–7, 9].
Комментарий: У пациентов, которые остаются резистентными к ЭСП, несмотря на устранение поддающихся лечению причин, рекомендуется исключить наиболее частые причины резистентности: 1) дефицит железа (абсолютный либо функциональный) и 2) воспалительные заболевания. Для мониторирования степени активности последних необходим контроль СРБ, который должен проводиться регулярно, не реже чем каждые 3 месяца. При повышении СРБ более 5 мг/л у пациентов, находящихся на лечении ГД, должна быть проверена биосовместимость диализных мембран и качество воды для ГД.
Состояния, которые могут обусловить развитие резистентности к терапии ЭСП:
- хроническая кровопотеря;
- вторичный и третичный гиперпаратиреоз;
- алюминиевая интоксикация;
- гиповитаминозы (дефицит фолиевой кислоты и витамина В12);
- злокачественные новообразования (в том числе, онкогематологические);
- белково-энергетическая недостаточность;
- неадекватный диализ;
- побочные эффекты при применении некоторых медикаментов (L01: Противоопухолевые препараты; L04А: Иммунодепрессанты; C09A: Ингибиторы АПФ и др.).
Пациентам с ХБП и анемией, которые остаются резистентными к ЭСП несмотря на устранение поддающихся лечению причин, рекомендуется индивидуализация лечения с возможными вариантами [1–7, 9]:
- Наблюдение, при допустимом снижении уровня гемоглобина.
- Продолжение лечения с помощью ЭСП при наличии хотя бы умеренного положительного эффекта.
- Гемотрансфузии.