Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Приложение Г2. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием вен [110]

Оригинальное название - The ChronIc Venous Insuficiency quality of life Questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.civiq-20.com/

Тип - вопросник

Назначение - опросник CIVIQ относится к веноспецифическим опросникам и предназначен для оценки качества жизни у пациентов с хроническим заболеванием вен

Содержание: опросник состоит из двадцати вопросов, на каждый предложено пять вариантов ответов в зависимости от степени выраженности симптома (от 1 – «слабо» до «5» – максимально из возможного»

Интерпретация: результат оценки качества жизни по CIVIQ 20 выводится в виде обобщенного индекса (GIS- Global Index Score).

Для опросника рассчитываются S – сумма баллов; m – минимальная теоретическая сумма баллов при минимальных баллах по каждому вопросу; M – максимальная теоретическая сумма баллов при максимальных баллах по каждому вопросу.

Обобщенный индекс= (S - m) / (M - m) x 100

1) В течение последних 4 недель Вы испытывали боль в области лодыжек и голеней, если да, то какой интенсивности? Обведите соответствующую цифру
Нет боли		Легка боль					Умеренная боль			Сильная боль				Очень сильная боль
1		2					3			4				5
2) Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили Вас на работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель? Обведите соответствующую цифру.
Не беспокоили		Слегка беспокоили					Умеренно беспокоили			Сильно беспокоили				Очень сильно беспокоили
1		2					3			4				5
3) В течение последних 4 недель Вы спали плохо из-за проблем с ногами и как часто? Обведите соответствующую цифру
Никогда		Редко				Довольно часто			Очень часто				Каждую ночь
1		2				3			4				5
В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий, перечисленных ниже? Для каждого определения в списке ниже укажите степень выраженности, отметив выбранное число.
			Не беспокоили		Слегка беспокоили			Умеренно беспокоили			Сильно беспокоили				Было невозможно выполнить
4) Долго стоять			1		2			3			4				5
5) Подниматься на несколько лестничных пролетов			1		2			3			4				5
6) Низко нагибаться, становиться на колени			1		2			3			4				5
7) Быстро идти			1		2			3			4				5
8) Ехать в транспорте, автомобиле, летать на самолетах			1		2			3			4				5
9) Выполнять работу по дому (заниматься делами на кухне, держать ребенка на руках, гладить, мыть пол и т.п..)			1		2			3			4				5
10) Ходить на прогулки, свадьбы, вечеринки, фуршеты			1		2			3			4				5
11) Заниматься спортом, делать физические упражнения			1		2			3			4				5
Проблемы с ногами могут также влиять на Ваше настроение. В какой степени приведенные ниже фразы соответствуют тому, как Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель? Для каждого определения в списке ниже укажите степень соответствия, отметив выбранное число.
	Никогда			Очень редко				Иногда				Очень часто				Всегда
12) Я был (была) взвинчен (а)	1			2				3				4				5
13) Я быстро уставал (а)	1			2				3				4				5
14) Я чувствовал (а), что обременяю других	1			2				3				4				5
15) Я всегда должен был (должна была) предпринимать меры предосторожности	1			2				3				4				5
16) Я стеснялся (лась) показывать свои ноги	1			2				3				4				5
17) Я легко раздражался (лась)	1			2				3				4				5
18) Я чувствовал (а) себя нетрудоспособным (ой)	1			2				3				4				5
19) Мне было трудно начинать двигаться по утрам	1			2				3				4				5
20) У меня не было желания выходить на улицу	1			2				3				4				5

Приложение Г3. Опросник SF36 для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием вен [109]

Оригинальное название - SF-36 Health Status Survey

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993.

Тип - вопросник

Назначение - SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена "Институтом клинико-фармакологических исследований".

Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Ключ (интерпретация): Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру):

Отличное	1
Очень хорошее	2
Хорошее	3
Посредственное	4
Плохое	5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру):

Значительно лучше, чем год назад	1
Несколько лучше, чем год назад	2
Примерно так же, как год назад	3
Несколько хуже, чем год назад	4
Гораздо хуже, чем год назад	5

3. Следующие Вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке):

	Да, значительно ограничивает	Да, немного ограничивает	Нет, совсем не ограничивает
А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.	1	2	3
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды	1	2	3
В. Поднять или нести сумку с продуктами.	1	2	3
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.	1	2	3
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.	1	2	3
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.	1	2	3
Ж. Пройти расстояние более одного километра.	1	2	3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов.	1	2	3
И. Пройти расстояние в один квартал.	1	2	3
К. Самостоятельно вымыться, одеться.	1	2	3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызвало затруднение в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

	Да	Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.	1	2
Б. Выполнение меньше, чем хотели.	1	2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.	1	2
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)	1	2