Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПККА представляет собой редкий гематологический синдром, реализующийся вследствие различных патофизиологических механизмов. Принято выделять приобретенную и врожденную форму ПККА [1, 3]. Врожденной формой ПККА является анемия Даймонда-Блекфена, которая имеет ряд уникальных патофизиологических и фенотипических отличий от приобретенных вариантов ПККА. В основе патогенеза анемии Даймонда-Блекфена, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, лежат мутации/делеции генов, регулирующих биогенез рибосом, что приводит к развитию макроцитарной гипо- или арегенераторной анемии и врожденных пороков развития (наиболее часто – аномалии лицевого черепа, верхних конечностей, сердца и мочеполовой системы), заболевание дебютирует в раннем детском возрасте [4].

К особой инфекционно-опосредованной форме ПККА относят транзиторный апластический криз, вызванный парвовирусом В19 – состояние, характерное для иммунологически скомпрометированных больных (например, при ВИЧ-инфекции или тяжелом комбинированном иммунодефиците), а также для пациентов с наследственными гемолитическими анемиями [5]. Тропность парвовируса В19 к эритроидным предшественникам обусловлена способностью вируса связываться с мембранным антигеном P (известны случаи устойчивости к парвовирусу В19 у пациентов, чьи эритроидные предшественники не экспрессируют данный антиген) [6]. Предполагается, что отдельные случаи ПККА, в особенности у пациентов с иммунодефицитом, могут иметь патогенетическую взаимосвязь с репликацией вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса (что косвенно подтверждается эффективностью терапии внутривенным иммуноглобулином у пациентов с ПККА, не имеющих репликации парвовируса В19), однако, в большинстве случаев вирусный агент остается неустановленным.

У детей наиболее часто встречающимся вариантом ПКАА является транзиторная эритробластопения детского возраста (ТЭД). Это доброкачественное заболевание, чаще всего наблюдается в возрасте 18-26 месяцев, однако описана у младенцев младше 6 месяцев и у детей в возрасте старше 10 лет. Этиология данного заболевания не известна, предположительная роль вирусной инфекции [7]

За исключением АДБ и транзиторного апластического криза, ассоциированного с парвовирусом В19, большинство случаев ПККА считаются идиопатическими (первичными) и патогенетически-связанными с аутоагрессией Т-лимфоцитов, направленной против ранних эритроидных предшественников в костном мозге под действием неизвестных триггеров [1, 8, 9]. Данная концепция подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии, направленной на Т-лимфоциты.

Кроме того, известна ассоциация ПККА с рядом заболеваний, в случае диагностики которых ПККА считают вторичной:

• ПККА на фоне аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие) [10];
• ПККА после алло-ТГКС [11];
• ПККА, ассоциированная с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфоцитарный лейкоз, лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы и другие) [12–14];
• ПККА, ассоциированная с другими онкогематологическими заболеваниями (хронический миелоидный лейкоз и другие) [15];
• ПККА, ассоциированная с солидными опухолями (тимома и другие) [16];
• ПККА, ассоциированная с инфекциями (парвовирус В19, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, туберкулез и другие) [5];
• лекарственно-индуцированная ПККА (Эпоэтин альфа** и другие препараты – табл. 1.) [1, 17];
• ПККА, ассоциированная с беременностью [18].

Таблица 1. Лекарственные препараты, ассоциированные с развитием вторичной ПККА (согласно обзору базы данных PubMed. Включены зарегистрированные на территории России препараты, имеющие более одного упоминания в научных публикациях).