Комментарии: При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [69]. Результаты терапии оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена. У пациентов с тяжелым псориазом следует отдать предпочтение #метотрексату** [70, 71].
Рекомендуются больным с артропатическим псориазом (L 40.5) в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) (ниже в тезисе-рекомендации представлены препараты, которые применяются только для кода L 40.5) :
#метотрексат** взрослым пациентам перорально, подкожно или внутримышечно, 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю, в зависимости от эффективности и переносимости [72, 73, 162, 163, 164]
Комментарии: в начале лечения #метотрексатом** и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль безопасности терапии, для чего следует выполнять исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. На фоне лечения #метотрексатом** следует назначить #фолиевую кислоту** в дозе не менее 5 мг, но не более 10 мг в неделю через 24 часа после приема #метотрексата** [74–76].
или
#метотрексат** пациентам детского возраста – 10–15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю внутримышечно [77–79]
Комментарии: Противопоказанием для назначения раствора для инъекций или таблеток #метотрексат** является детский возраст до 3 лет.
или
лефлуномид**взрослым пациентам перорально с начальной дозой 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение 10–20 мг 1 раз в день [80].
Комментарии: На фоне лечения лефлуномидом** необходима оценка нежелательных явлений, измерение артериального давления на периферических артериях, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический. функцией печени и показателями крови (Определение активности аланинаминотрансферазы в крови. Общий (клинический) анализ крови.). Наибольший эффект терапии лефлуномидом** наступает через 8–10 недель. Противопоказанием для назначения лефлуномида** является возраст до 18 лет.
или
#сульфасалазин**взрослым пациентам перорально начальная доза 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки[81, 82].
Комментарии: Действие #сульфасалазина** оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. Принимается длительно.
или
#сульфасалазин**пациентам детского возраста перорально 30 мг/кг в сутки в 2 приема[78]
Рекомендуется пациентам с неэффективностью и/или непереносимостью #метотрексата**, лефлуномида**, #сульфасалазина** и/или пациентам с дактилитом и/или энтезитами:
апремиласт**взрослым пациентам перорально по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов [85].
Комментарии: Начало терапии апремиластом** следует проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 мг, вечером 20 мг, четвертый день утром и вечером по 20 мг, пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг, далее по 30 мг утром и вечером. Эффект от лечения развивается постепенно, в течение длительного времени. Апремиласт**, ингибируя фосфодиэстеразу 4, опосредованно через блокаду сигнальных путей, снижает продукцию провоспалительных цитокинов. Обладает умеренной эффективностью у пациентов с псориатическим артритом и псориазом, в практике применяют у пациентов с метаболическими нарушениями, сахарным диабетом, инфекционными осложнениями и т.п., когда другие иммунодепрессанты назначить нельзя. Продемонстрирована эффективность у пациентов с моно-олигоартикулярной формой псориатического артрита, особенно на ранней стадии. Уменьшает симптомы артрита, дактилита и энтезита. Имеет благоприятный профиль безопасности. Применяется в режиме монотерапии или в комбинации с антиметаболитом (#метотрексат**). Наиболее часто встречающееся нежелательное явление – диарея в первые 2–4 недели лечения у 19% пациентов, которая обычно проходит самостоятельно и в большинстве случаев не требует отмены терапии. После первичного титрования дозы в случае перерыва в лечении повторного титрования не требуется. Назначение апремиласта** не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения. Есть риск развития депрессии, которая проходит после отмены препарата. Противопоказанием для назначения апремиласта** является детский возраст до 18 лет.
Рекомендуется пациентам с артритом с неэффективностью и/или непереносимостью одного или нескольких иммунодепрессантов или #метотрексата**:
тофацитиниб** таблетки, покрытые пленочной оболочкой взрослым пациентам 5 мг 2 раза в сутки в комбинации с #метотрексатом**. [86, 87].
Комментарии: В регистрационных исследованиях тофацитиниб** продемонстрировал эффективность в отношении артрита, энтезита, дактилита, псориаза в комбинации с #метотрексатом. Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба** обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpes zoster, у одного больного отмечалась подтвержденная перфорация ЖКТ и у 3 пациентов – подтвержденные опухолевые заболевания [86,87]. Не следует применять тофацитиниб** в дозе 20 мг/сутки у пациентов старше 65 лет, с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, с факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний, с перенесенными серьезными сердечно-сосудистыми событиями, с сердечной недостаточностью, а также у пациенток, применяющих гормональные контрацептивы [88]. Клиническая эффективность тофацитиниба** и профиль безопасности сопоставимы с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии. Противопоказанием к назначению тофацитиниба** является детский возраст до 18 лет.