5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1. Профилактика
Показания к профилактическому лечению должны рассматриваться в следующих случаях:
- два и более приступа мигрени в месяц;
- тяжелые и длительные приступы мигрени;
- низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени;
- противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени;
- наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей.
Рекомендуется всем пациентам с мигренью проведение мероприятий по изменению режима дня [13, 18, 23, 29, 44].
Комментарии: Не менее важны в лечении мигрени у детей мероприятия по модификации привычного образа жизни: устранение или избегание так называемых триггеров мигрени — факторов, провоцирующих мигренозный приступ; проведение релаксационной терапии (мышечной релаксации, аутогенной тренировки, гипноза и др.), более значимой у подростков; соблюдение гигиены сна; изменение диеты для устранения провоцирующих приступ продуктов (шоколад, определенные сыры, острые приправы, некоторые орехи и т.д.) и уменьшение потребления кофеинсодержащих продуктов (пепси, кола, кофе и др.). Если ребенок посещает спортивные секции, необходимо соблюдать разумный контроль над физическими упражнениями и тренировками. Оптимальна регулярная физическая нагрузка составляет 20–30 минут в день. Во время приступа мигрени у ребенка рекомендуется отдых в затемненной комнате в спокойной обстановке. Часто сон может купировать приступ, и после пробуждения ребенка приступ мигрени не возобновляется.
Рекомендуется выявление триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени, в соответствии с ними проводить мероприятия по модификации образа жизни [1, 2, 8, 44].
Рекомендуется всем пациентам динамическое наблюдение врача-невролога (профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога) по месту жительства [1, 2].
Рекомендуется для профилактического лечения мигрени у детей и подростков использование противоэпилептических препаратов [51].
Комментарии: Среди противоэпилептических препаратов наибольшее число исследований проведено для топирамата** и вальпроевой кислоты**.
Рекомендуется в профилактическом лечении использование #топирамата** перорально в стартовой дозе 25 мг/сутки с постепенным повышением дозы до 2–3 мг/кг в день с медленной титрацией в течении 8–10 недель до максимальной дозы 100–200 мг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес [48, 49, 50, 51, 76].
Комментарий: Эффективность #топирамата** в профилактическом лечении мигрени показана в двойных-слепых плацебо контролируемых исследованиях для детей в возрасте от 6 до 15 лет [49, 50] и для подростков 12–17 лет [48]. Если необходимо, доза увеличивается каждые две недели до достижения максимального значения 2–3 мг/кг массы тела в сутки. Необходимо помнить что при повышении дозировки нарастает риск нежелательных побочных явлений в виде снижения аппетита, снижении массы тела, парастезий, замедления когнитивных процессов, повышения образования солей в моче.
Рекомендуется в профилактическом лечении использование #вальпроевой кислоты**, пероральный прием, 15–45 мг/кг/сут, эффективная доза составляет 500–1000 мг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес. Необходима медленная титрация дозы под контролем биохимических маркеров состояния печени и почек [51, 52–56].
Комментарии: Доказательства эффективности #вальпроевой кислоты** в профилактическом лечении мигрени у детей основаны на результатах открытых клинических исследований [52, 53], а также сравнительных исследований с #пропранололом**[54] и #топираматом**[55]. Показано эффективное использование препарата #вальпроевой кислоты** в профилактическом лечении циклических рвот [56]. Необходимо учитывать возможное развитие нежелательных побочных эффектов со стороны эндокринной системы и тератогенное действие при применение вальпроевой кислоты** у девочек в пре- и пубертатном периоде [76].
Рекомендуется в профилактическом лечении мигрени использование #леветирацетама**, перорально по 50 мг/кг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес. Необходима постепенная титрация дозы [77].
Комментарии: В настоящее время в немногочисленных исследованиях имеются доказательства эффективности #леветирацетам** в профилактическом лечении мигрени у детей. Так в сравнительном исследовании эффективности с #пропранололом** и #вальпроевой кислоты**. #Леветирацетам** значительно уменьшал тяжесть головной боли (Р=0,026), частоту (Р=0,024) и показатель тяжести влияния мигрени на качество жизни (PedMIDAS) (Р=0,001) у детей с мигренью. Однако между этими тремя группами не было обнаружено существенной разницы. Процент пациентов, испытавших облегчение боли, составил 69,24%, 92,31% и 30,76% в группах #пропранолола, #вальпроевой кислоты и #леветирацетама соответственно [77]. Для пациентов с массой до 50 кг лечение следует начинать с суточной дозы 20 мг/кг, разделенной на 2 введения (по 10 мг/кг 2 раза в сутки). Изменение дозы на 10 мг/кг может осуществляться каждые 2 нед до достижения рекомендуемой суточной дозы — 50 мг/кг. Пациентам с массой тела больше 50 мг — лечение следует начинать с суточной дозы 1000 мг, разделенной на 2 введения (по 500 мг 2 раза в сутки). Изменение дозы на 500 мг 2 раза в сутки может осуществляться каждые 2–4 нед.