2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии [21,69–79].
Комментарии: Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической практике при диагностике БА: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара) или ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), являющиеся диагностическими при бронхиальной обструкции [21,69–79]. Сужение дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных параметров форсированного выдоха. Из всех показателей наиболее важным является ОФВ1, поскольку его измерение стандартизовано наилучшим образом, и он в меньшей степени, нежели другие характеристики форсированного выдоха, зависит от приложенного усилия.
Так, физиологическим определением обструкции воздушного потока является уменьшение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что приводит к снижению отношений ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%. По уроню отклонения ОФВ1 от должных величин оценивают степени тяжести обструктивных нарушений. В качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ1 практика использования 80% от должных величин (д.в.) приемлема у детей [79]. Однако в таком случае возможны существенные ошибки при интерпретации функции легких у взрослых, поскольку ОФВ1 также зависит от величины ЖЕЛ. При этом снижение ОФВ1 более 80% от д.в. с одновременным снижением ИТ (менее 70%) с большей долей вероятности будет свидетельствовать об обструктивных нарушениях [72–74,76].
Поскольку у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше ЖЕЛ, для диагностики обструктивных нарушений предпочтительнее использовать отношение ОФВ1/ЖЕЛ, измеренной при спокойном дыхании. У взрослого здорового человека это соотношение составляет 75-85 %. У детей ОФВ1/ФЖЕЛ в норме около 90% (за счет высокой скорости воздушных потоков). В связи с трудностями воспроизведения форсированного выдоха, показатель ОФВ1/ФЖЕЛ не является столь надежным критерием бронхиальной обструкции у детей в сравнении со взрослыми [80].
Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких (в том числе проведение бронходилятационного теста – Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для данной возрастной группы пациентов не имеет большого диагностического значения.
К интерпретации результатов функционального исследования должны применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до исследования, его качества, вероятности ложноположительной и ложноотрицательной интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных значений. Так, у пациента с БА в межприступный период, после применения бронхолитических средств, либо в результате достижения контроля БА за счет адекватно подобранной терапии показатели ФВД могут быть в пределах нормы. Таким образом, нормальные показатели спирометрии не исключают диагноз БА.
Повторные исследования функции легких наиболее информативны, чем единичное исследование. Показатели легочной функции при БА у одного и того же пациента могут варьировать - от нормальных до выраженных обструктивных. Чем хуже контролируется БА, тем больше выражена вариабельность легочной функции [81]. Обратимость бронхиальной обструкции можно зафиксировать при устойчивом улучшении показателей легочной функции на фоне нескольких дней/недель терапии ИГКС или другими противовоспалительнымии препаратами (группа АТХ M01A: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) [76].
Критерии подтверждения обструкции и ее вариабельности при диагностике бронхиальной астмы см. Приложение Б.
Одним из противопоказаний для проведения АСИТ является снижение ОФВ1 менее 70% от д.в., следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния) [82].
Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции [21,47,72,73,75–79,83,84].
Комментарии: Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей при проведении данного теста применяются вне инструкции, но согласно методическим рекомендациям по проведению спирометрии [72]. Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, например, #сальбутамола** в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей от 5 до 14 лет) в разовой дозе 200 мкг (применение #сальбутамола** здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии [72]) с соблюдением всех правил ингаляционной техники ДАИ, предпочтительнее (обязательно для детей) с помощью спейсера. Повторная спирометрия проводится через 15 мин. При использовании в качестве бронходилятатора антихолинепргического средства – #ипратропия бромид** – максимальная разовая доза для взрослых составляет 80 мкг (4 дозы по 20 мкг), или комбинации #ипратропия бромид+фенотерол** р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям от 6 до 12 лет 10 капель (0,5 мл), подросткам от 12 лет и взрослым 20 капель (1 мл) разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (применение #ипратропия бромида** и комбинации #ипратропия бромид+фенотерол** здесь вне инструкции, но согласно Федеральным методическим рекомендациям по проведению спирометрии [72]). Повторная спирометрия в данном случае выполняется через 30 мин. При использовании небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки [21,47,72,73,75–79,83,84]. Для струйных небулайзеров 5 мг #сальбутамола** в ингаляционном растворе номинально эквивалентны ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг #ипратропия бромида в ингаляционном растворе номинально эквивалентен ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ [72].
У пациентов с исходными нормальными показателями ОФВ1 (более 80% от д.в.) прирост по абсолютным значениям на 200 мл и более, но не достигающим 12% в относительном измерении (но хотя бы более 10%) при соответствии анамнезу и клинической картине может быть расценен как положительный (прирост после применения бронходилятатора в пределах естественной вариабельности ОФВ1 и ФЖЕЛ – 150 мл и 8% – не может расцениваться как положительный тест; чем выше разница с исходными показателями, тем более достоверным считается наличие вариабельной обструкции, характерной для астмы).
Отрицательный бронходилятационный тест не исключает диагноз БА, может наблюдаться как при тяжелом обострении, так и у пациентов с длительной стойкой ремиссией (при исходных максимальных показателях ОФВ1 ≥100% от д.в.), либо в результате длительного лечения ИГКС [79,81].
Возможные критерии вариабельности обструкции при диагностике бронхиальной астмы см. Приложение Б.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте – для выявления (исключения) бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой [21,85–87].
Комментарии: Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой считается положительным в случае снижения ОФВ1 не менее 10% (для взрослых) и 12% (для детей) от исходного значения [85–88]. Согласно международным руководствам тест считается более специфичным для диагностики бронхиальной астмы, но менее чувствительным, чем тест с метахолином (не проводится в РФ в виду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина). Отрицательный бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА.
Возможно проведение бронхоконстрикторного теста – спирометрии с фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) пациентам старше 18 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии, отрицательном бронходилятационном тесте и отрицательном бронхоконстрикторном тесте с физической нагрузкой – для выявления бронхиальной гиперреактивности [21,85,86,88–89, 91,401].
Комментарии: Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию вещества (в том числе в повышающихся концентрациях), вызывающего бронхоконстрикцию (например, #4,5% раствора натрия хлорида). Согласно международным руководствам рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с метахолином, что невозможно в РФ ввиду отсутствия зарегистрированного на территории РФ метахолина. Возможно проведение теста с #4,5% растовром натрия хлорида, который не имеет такого показания согласно инструкции). Исследование с #4,5% раствором натрия хлорида (приготовленного массо-объемным способом в условиях аптеки, лицензированной для отпуска готовых лекарственных форм: 4,5 г субстанции натрия хлорида растворяют в 100 мл воды для инъекций, закупоривают) проводят с использованием небулайзера компрессионного типа. Ингаляционное воздействие #4,5% раствором натрия хлорида (спокойное дыхание с зажимом для носа) проводят последовательно, в течение 0,5; 1; 2; 4; 8 мин (суммарное время – 15,5 минут). Через 1 мин после каждой ингаляции проводят измерение ОФВ1 (2 попытки, фиксируя лучший результат), после которого делают 2х-минутный перерыв. Тест считается положительным при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более (тест останавливают); при снижении ОФВ на 10% между двумя последовательными измерениями воздействие повторяют. При отсутствии изменений после 15,5 мин воздействия #4,5% раствором натрия хлорида провокационный тест считается отрицательным [401]. Бронхоконстрикторные тесты обладают ограниченной специфичностью при постановке диагноза БА так как гиперреактивность дыхательных путей может встречаться у пациентов с аллергическим ринитом, муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией и ХОБЛ [85,92–96]. Отрицательный бронхоконстрикторный тест не исключает диагноз БА.
Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения [47,71,77–79].
Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей и >20% у взрослых) подтверждает диагноз бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести течения болезни. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ИГКС. [21]. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения [97,98].
В некоторых работах описывается проведение осциллометрии импульсной или бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления бронхиальной обструкции [99–102].
Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА – для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с установленным диагнозом – для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и выявления рисков обострения [47,79,103–105].