1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ХВГС у детей характеризуется наличием виремии и скудной клинической симптоматикой. При тщательном сборе анамнеза у большинства больных подростков, реже детей школьного возраста и редко у дошкольников, удается выявить: астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, особенно после занятий физической культурой, в спортивных секциях; сниженный и/или избирательный аппетит, периодические боли в правом подреберье при нарушении режима питания или физических нагрузках). Гепатомегалия - главный симптом заболевания - может быть единственным клиническим проявлением болезни. При пальпации печени отмечается незначительная болезненность и уплотнение ее консистенции. Спленомегалия не столь постоянна, чаще она сочетается с геморрагическим синдромом (кожными кровоизлияниями в виде петехий и тромбоцитопении). Иногда у старших детей и подростков можно выявить признаки хронической коагулопатии (дефицит синтеза факторов свертывания крови в печени, прежде всего протромбинового комплекса) в виде «синячков», спонтанных носовых кровотечений без признаков вазопатии носовой перегородки и артериальной гипертензии [11, 19-20, 24].
Внепеченочные проявления HCV инфекции, которые являются потенциально тяжелыми у взрослых, у детей редки, за исключением субклинического гипотиреоза и аутоиммунноготиреоидита, встречающихся соответственно, в среднем в 11% и 6% случаев [10, 26].
Нередко клинические симптомы болезни могут полностью отсутствовать. В биохимических анализах крови активность трансфераз колеблется от нормальных до умеренных значений, превышающих ВГН в 5-6 раз. Но в большинстве случаев уровень гиперферментемии минимальный - АЛТ и ACT (не превышает 1,5-2 норм) и носит волнообразный характер. Пигментный обмен, белково-синтетическая функция печени, как правило, не нарушены. В крови обнаруживаются анти-HCV IgG суммарные (антитела к структурным и неструктурным белкам вируса - core, NS3, NS4, NS5), РНК HCV [11, 1920, 24-25].
Малосимптомное течение ХВГС у детей, инфицированных в раннем возрасте, может продолжаться длительно, до достижения взрослого возраста. Однако нормальный уровень активности АЛТ и ACT еще не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, поскольку активность (степень тяжести) ХВГС оценивается не только по степени выраженности клинических проявлений и кратности повышения активности АЛТ в сравнении с ВГН, но и с учетом степени фиброза печени, который при далеко зашедших стадиях (F3 и F4 по шкале METAVIR, см. приложение Г) спустя длительное время является основной причиной развития тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода болезни.
Большинство детей имеют почти нормальную гистологическую картину печени после многолетнего инфицирования [27, 28]. Однако у некоторых детей уже через 1 год после заражения было выявлено прогрессирующее поражение органа [24, 28]. Риск цирроза печени у детей, страдающих хронической HCV инфекцией, составляет от 1% до 4%, мостовидный фиброз и тяжелое воспаление были описаны примерно у 15% [10, 25, 2730]. ГЦК встречается редко, к настоящему времени описано только 3 случая [31, 32]. Факторами риска развития ЦП у детей с ХВГС наряду с коинфекцией облигатными (HBV, HDV, HGV, TTV) и факультативными (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 1 и 2 типов 6 и др.) гепатотропными вирусами и высокой активностью некровоспалительного процесса в печени являются: метаболические болезни (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы I-IV типа, редко IX; муковисцидоз, дефицит альфа-1- антитрипсина, галактоземия, тирозинемия и другие аминацидурии; врожденные аномалии печени и желчевыводящих путей - ПСХ, болезнь Алажиля и др.) [33].
В целом, в детском возрасте ХВГС является доминирующей формой HCV- инфекции. При оценке клинической картины ХВГС у детей целесообразно выделить следующие варианты течения болезни и соответствующие им клинические и эпидемиологические критерии диагностики.
ХВГС как фетальный гепатит:
Эпидемиологические критерии диагностики: ребенок рожден от матери с HCV- позитивным статусом; повышенный риск - исходно женщина не наблюдалась и не лечилась у инфекциониста; высокая ВН в период наступления и на протяжении всей беременности и перед родами; ранее рожденные дети имели при рождении и в настоящее время HCV-позитивный статус; женщина является потребителем психоактивных веществ и применяла их после наступления беременности; женщина имеет коинфекцию ВИЧ 1/2 или др. инфекции генитального тракта – заболевания, передающиеся половым путем, HBV, HDV, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 1 и 2 типов и др.; инвазивный характер родов; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.
Клинические критерии диагностики: при моноинфекции у большинства детей формируется первично-хронический гепатит и, практически у всех, имеет место бессимптомное течение без отчетливого начала болезни с незначительным увеличением печени и в ряде случаев селезенки (главным образом, у детей раннего, значительно реже дошкольного возраста); признаки текущего активного процесса в виде метаболических нарушений выражены незначительно (синдром цитолиза на низких или умеренных значениях, имеет волнообразный характер), или отсутствуют (уровень билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ и ГГТ в пределах референсных значений); уровень виремии колеблется от низкого до высокого, что позволяет говорить об индивидуальном уровне репликации, редко коррелирующим с биохимической активностью некро-воспалительного процесса в печени. ХВГС у детей этой группы протекает бессимптомно на протяжении многих лет и при отсутствии активного обследования в связи с HCV-статусом матери и сиблингов (братья, сестры) выявляется случайно, как правило, в связи с интеркуррентными заболеваниями (обнаружение синдрома цитолиза), при подготовке к операции, при обследовании в очаге ВГА или по семейному контакту по HBV, а в ряде случаев при обследовании в связи с устройством в дошкольное учреждение или школу. У отдельных пациентов в школьном возрасте на фоне увеличенной, незначительно болезненной и уплотненной печени имеет место астенический синдром (повышенная усталость и слабость после уроков физической культуры, занятий в спортивных секциях) и диспепсический синдром в виде снижения аппетита, избирательность в пище, иногда боли в правом подреберье после физической нагрузки (дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей) [2,11,18-20,24-25].