7.1 Анестезия и интенсивная терапия
Рекомендуется у пациенток с внематочной беременностью и массивной кровопотерей для остановки кровотечения и стабилизации состояния соблюдать следующие принципы:
- принцип контроля за повреждением (врач акушер-гинеколог, врач-хирург);
- принцип контроля за реанимацией (врач-анестезиолог-реаниматолог);
- принцип контроля за гемостазом (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-трансфузиолог) [54, 55].
Комментарии:
Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии
Для оценки тяжести кровопотери традиционно используют шкалу (приложение Г1) American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) [39].
Определение массивной кровопотери:
- Кровопотеря более 30% ОЦК или 1,5 л.
- Кровотечение более 150 мл в минуту с потерей более чем половины ОЦК.
- Систолическое АД менее 90 мм рт.ст. и/или применение вазопрессоров (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) — Адрено- и допаминомиметики) при предполагаемом геморрагическом шоке.
- Замена 50% ОЦК в течение трех часов.
- Замена одного ОЦК в течение 24 ч.
- Необходимость переливания более 4 единиц эритроцитов в течение 1 часа и прогнозирование продолжения трансфузии.
- Прогнозируемое переливание более 10 единиц эритроцитов в течение 24 ч.
У пациенток с внематочной беременностью помимо стандартизированных лабораторных тестов — коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, МНО, АПТВ), общего (клинического) анализа крови, определения концентрации Д-димера в крови — для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии) целесообразно использовать тромбоэластографию/метрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения [56, 57, 58, 59, 60, 61]. См. Приложение А3.7.
В экстренной ситуации необходимо пользоваться общепринятым набором лабораторных тестов оценки системы гемостаза [62, 63, 64, 65, 66] для возможности быстрого принятия решения о проведении заместительной терапии (Приложение Г2 Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома).
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001 (Приложение Г2) [47–50].
Основные методы интенсивной терапии
Мероприятия догоспитального этапа:
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением вследствие внематочной беременности основным мероприятием является медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения и обеспечения принципа «контроля за повреждением» [54, 67]. Любые диагностические и лечебные мероприятия не должны удлинять время медицинской эвакуации на этапе хирургической остановки кровотечения [54, 55, 68, 69]. При выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет госпитализирована для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.
На догоспитальном этапе необходимо выполнить:
- Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожного покрова, нарушения микроциркуляции, слизистых, АД (по НМУ — Измерение артериального давления на периферических артериях), ЧСС (по НМУ — Измерение частоты сердцебиения)).
- Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии: кристаллоиды (по АТХ — Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) 500 мл [8]. См. Приложение А3.4.
- При исходной артериальной гипотонии (АД систолическое менее 90 мм рт.ст.) нецелесообразно до остановки кровотечения повышать АД выше 100 мм рт.ст.
- При тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо использование вазопрессоров (по АТХ — Адренергические и дофаминергические средства).
- Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты** при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока [54, 70].
- Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода или, по показаниям, проведение респираторной терапии (от неинвазивной до инвазивной ИВЛ).
- Медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке.
Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.
При поступлении в приемный покой стационара:
Выполняются все мероприятия, указанные выше (при невыполнении на догоспитальном этапе).
Пациентке с внутренним кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное (Общий (клинический) анализ крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), оагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), тромбоэластография/ тромбоэластометрия) и функциональное (УЗИ — УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 1) [54, 71] и определить необходимость хирургического лечения.
При тяжелом состоянии пациентки — геморрагическом шоке III и IV степеней — все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи. Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях — геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения [54]. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы гинекологические и хирургические стационары любой группы (от первой до третьей).
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы:
1 этап — врач акушер-гинеколог, врач-хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты.
2 этап — врач анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее при остановке кровотечения, чем в условиях продолжающегося кровотечения.
3 этап — после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз [35, 72, 73].
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation) [67, 74, 75, 76].
В остром периоде — на пике кровопотери — необходима инфузионная терапия в целях контроля сердечного выброса и восстановления ОЦК [67, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].
В остром периоде — на пике кровопотери поддержать сердечный выброс и органный кровоток может только инфузия плазмозаменителей (по АТХ — Кровезаменители и перфузионные растворы). Восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (по АТХ — Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) — оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (табл. 4) а при неэффективности — синтетическими (гидроксиэтилкрахмал** и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин человека** (по АТХ — Препараты крови и плазмозамещающие растворы)) коллоидами (см. Приложение А3.5) [8, 77, 78]. При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30–40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью. Кристаллоиды (по АТХ — Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) должны использоваться либо только в сочетании с компонентами крови (по АТХ — Кровь и препараты крови), или в объеме, в 3–4 раза превышающем объем синтетических коллоидов плюс компоненты крови (по АТХ Кровь и препараты крови).