При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор — кристаллоид (по АТХ — Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), а при неэффективности — синтетические коллоиды (по АТХ — Кровезаменители и препараты плазмы крови). Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50 000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ/ТЭМ) и продолжающемся кровотечении.
При массивной, критической кровопотере наряду с проведением инфузионной терапии необходимо соблюдать протокол массивной трансфузии [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89].
При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл наряду с проведением инфузионной терапии соблюдается протокол массивной трансфузии [82, 83, 84, 85, 86, 87] нужно как можно раньше (минуты) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и #фактор свертывания крови VIII**) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей (по АТХ — Кровезаменители и препараты плазмы крови) в объеме более 30–40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность [74, 77, 90, 91, 92].
Следует избегать гиперволемии кристаллоидами (по АТХ — Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) или коллоидами (по АТХ Кровезаменители и препараты плазмы крови) до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки [91, 92, 93].
В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов.
Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (по АТХ — Адренергические и дофаминергические средства) (норэпинефрин**, эпинефрин**, допамин**, фенилэфрин**).
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90–100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения. Оптимальным является среднее артериальное давление — 65 мм рт.ст. [74].
Следует поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку эта мера снижает объем кровопотери и потребность в трансфузии.
Не следует использовать ЦВД для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении [78]: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса [94].
При кровопотере более 30–40% ОЦК потребуется коррекция гипокальциемии [54].
Применение компонентов крови и принцип «контроля за гемостазом»
Компоненты крови используются в соответствии с Приказом № № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» от 22 июня 2019.
При остановленном кровотечении гемотрансфузию проводят при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально [95, 96, 97, 98].
Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. В целом показания к переливанию эритроцитов складываются из характера основного заболевания, симптомов низкого транспорта кислорода и лабораторных параметров.
Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови. Применение аппаратной реинфузии крови при операции снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации [95, 98, 99, 100].
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз при кровопотере должен включать (см. Приложение А3.6):
- Антифибринолитики (по АТХ — Антифибринолитические средства) (транексамовая кислота**).
- Компоненты крови (по АТХ — Кровь и препараты крови): свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы свертывания крови (концентраты факторов).
Особенности применения компонентов крови (по АТХ — Препараты крови) указаны в табл. 6, 7 [77, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 95, 96, 98, 101].
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся [95, 96, 102, 103, 104]:
- Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 30–40 мин).
- Для #эптакога альфа (активированного)** — более локальное действие в зоне повреждения (Доза подбирается индивидуально, рекомендуемая начальная доза составляет 90 мкг/кг) [38, 105, 106].
- Иммунологическая и инфекционная безопасность.
- Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, фактор свертывания крови VIII**, тромбоцитарная масса, эритроциты).
- Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).
- Вводятся антитромботические средства.
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата**, менадиона натрия бисульфита** и кальция хлорида.
Анестезиологическое обеспечение
Как метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке проводится общая анестезия с ИВЛ [79, 81, 80].
После окончания операции продленная ИВЛ показана:
- При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров (по АТХ — Адренергические и дофаминергические средства)) — недостаточным восполнением ОЦК.
- Продолжающемся кровотечении.
- При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
- Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
- Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50 000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.