3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Болезнь Гоше – первая наследственная ферментопатия, для которой была разработана высокоэффективная ЗФТ [4,20,48]. К настоящему времени мировой опыт лечения болезни Гоше ферментными препаратами составляет около 30 лет, ЗФТ является «золотым стандартом» лечения данного заболевания. Многолетний зарубежный и отечественный опыт применения ЗФТ при БГ позволяет говорить о ее исключительной эффективности и высокой безопасности. В 2013 г. был опубликован анализ эффективности ЗФТ, который включил более 750 пациентов, получавших терапию имиглюцеразой** в течение 10 лет. Было показано, что подавляющее большинство пациентов достигают целей лечения БГ: у 90% больных нормализуется концентрация гемоглобина; более 90% пациентов, имеющих исходную глубокую тромбоцитопению, демонстрируют значительное повышение количества тромбоцитов (количество тромбоцитов <60×109/л через 10 лет терапии зарегистрировано только у 1% больных); у 97% пациентов регистрируется уменьшение размеров селезенки (в среднем в 4 раза) [85].
В Российской Федерации ЗФТ предоставляется пациентам с болезнью Гоше в рамках государственной программы «7-14 высокозатратных нозологий» с 2007 г.
При оценке эффективности патогенетической терапии ориентируются на цели лечения болезни БГ, которые включают [86]:
- стабильное повышение концентрации гемоглобина (>120 г/л у мужчин, >110 г/л у женщин);
- повышение количества тромбоцитов (до нормальных значений у спленэктомированных больных и до количества, достаточного для профилактики геморрагического синдрома, у неспленэктомированных больных);
- уменьшение размеров селезенки до объема, не превышающего 8 норм; уменьшение размеров печени на 30-40% от исходного;
- прекращение болей в костях, предупреждение развития остеонекрозов и повышение минеральной плотности костей;
Согласно данным международного регистра болезни Гоше (ICGG), через 4 года ЗФТ 41% пациентов достигают всех целей лечения болезни Гоше и 77% пациентов – всех целей, за исключением одной (чаще, размеров селезенки) [87].
Показаниями к началу заместительной ферментной терапии у взрослых пациентов служат:
- клинически значимая, стойкая цитопения; при этом требуют исключения цитопении, обусловленные другими заболеваниями, например, тромбоцитопения, ассоциированная с хроническими вирусными инфекциями и/или циррозом печени, анемии, обусловленные дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты;
- клинические и радиологические признаки поражения костей; жалобы на оссалгии и/или артралгии должны быть подтверждены радиологической и/или МРТ-картиной, типичной для БГ (инфильтрация костного мозга, некрозы, патологические переломы); колбы Эрленмейера не являются основанием для назначения заместительной ферментной терапии;
- клинически значимая спленомегалия и/или гепатомегалия (у спленэктомированных пациентов);
- симптомы поражения легких и других жизненно важных органов в отсутствии других очевидных причин их поражения [10,14].
В РФ зарегистрированы 4 ферментных препарата для терапии болезни Гоше:
- 2 ферментных препарата имиглюцеразы** – синтезируются клеточной линией, полученной из яичников китайских хомяков (производства Джензайм, компания Санофи, США, и АО «ГЕНЕРИУМ», РФ);
- велаглюцераза альфа** – производится клеточной линией HT-1080 фибробластов человека.
- талиглюцераза альфа** – синтезируется генетически модифицированными растительными клетками.