2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ мочевыводящих путей всем детям во время (при возможности, в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1–2 недели) ИМП [2, 4, 5, 7].
Комментарий: УЗИ является наиболее доступным методом, позволяет заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней.
При УЗИ почек можно определить или заподозрить абсцесс почки, периренальный абсцесс (редко встречаются).
УЗИ используется также для оценки размеров почек, общего и локального кровотока в них, состояния ЧЛС, объема и состояния стенки мочевого пузыря. Его целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др. [2, 3, 4, 5, 7, 15].
Комментарий:
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3–5-й ст. только в 17% случаев, 1–2-й ст. — у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ [4]. ПМР определяется у 25–30% детей с ИМП [7].
Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку.
Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания, в большинстве случаев — детям до 2 лет.
Цистография не проводится в активную стадию/при обострении.
Цистография также может проводиться при рецидивирующем течении ИМП.
От проведения цистографии с целью выявления ПМР, в том числе низкой степени можно отказаться при возможности проведения сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами (динамической нефросцинтиграфии) с микционной пробой у детей (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами), контролирующих процесс мочеиспускания [2, 3, 4, 5, 6, 9, 16].
Процедура проводится в соответствии с согласительным документом (в соответствии со стандартом SNMMI/EANM) —[43].
Рекомендуется проводить Сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы (статическую нефросцинтиграфию) для выявления очагов нефросклероза детям до 3 лет с атипичным течением ИМВП не ранее чем через 4–6 месяцев после острого эпизода и при рецидивирующем течении ИМВП [1, 2, 5, 8].
Комментарии: Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы (Статическая нефросцинтиграфия) проводится при:
- Рецидивирующих ИМП на фоне аномалий развития МС, в тч ПМР (1 раз в 1–1,5 года).
- Рецидивирующих ИМП без структурных аномалий мочевой системы (1 раз в 1–1,5 года).
В последние годы больший интерес представляет Магнитно-резонансная томография урография в связи с отсутствием лучевой нагрузки (см. ниже).
Внутривенную урографию, магнитно-резонансную томографию урографию (МР-урографию) — рекомендуется применять в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции мочевыводящих путей, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР) [2, 3, 4, 5, 10].
Комментарии: МР-урография имеет определенные преимущества и перед статической нефросцинтиграфией (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы): она неинвазивна (не нужно вводить фармпрепарат в вену), не несет лучевой нагрузки, не требует много времени (исследование, как правило, длится 20 мин), позволяет дифференцировать очаги острого воспаления от очагов фиброза (при статической нефросцинтиграфии (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) они могут быть интерпретированы как рубцовые очаги) [7]. Однако методика требует анестезиологического обеспечения у ряда пациентов, а также предполагает доступность МРТ и совместимого с МР-томографом анестезиологического оборудования.
Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) — по показаниям.
Компьютерная томография почек и надпочечников используется для обнаружения зональных дефектов воспалительного характера (например, абсцесс почки). Из-за высокой степени облучения и риска получения артефактов при движении ребенка рутинно не проводится. Обязательно под контролем функции почек (расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга расчет скорости клубочковой фильтрации у детей следует проводить по формулам, отдавая предпочтение формуле Шварца.)
Не рекомендуется рутинно проводить цистоскопию детям с ИМП. Только небольшая когорта пациентов с тяжелыми степенями ПМР, уретероцеле, ПМР при плохом ответе на консервативную терапию, подозрении на удвоение собирательной системы, уретероцеле, обструкцию уретры нуждается в данном исследовании [7].