3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с ИМП (не дожидаясь результатов посева) (табл. 2) [2, 3, 5, 17].
Комментарий:
Таблица 2. Эмпирическая АБТ внебольничных ИМП у детей
| Цистит (пероральный прием ПМП) |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Фосфомицин** (формы для перорального применения — с 12 лет) | |
| Пиелонефрит (пероральный прием ПМП) |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| | |
| Пиелонефрит (парентеральное введение ПМП)Противопоказание: недоношенные дети в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст; доношенные новорожденные (≤28-дневного возраста). |
| Нетяжелое течение |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Цефтриаксон** Противопоказание: недоношенные дети в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст; доношенные новорожденные (≤28-дневного возраста). Цефотаксим** (с 0 мес) Имеются возрастные ограничения в зависимости от способа введения препарата. | |
| Тяжелое течение |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| | Гентамицин** (с 1 мес) Противопоказан новорожденным (до 1 месяца), в том числе недоношенным дети (в связи с высоким риском развития ототоксического и нефротоксического действия). Амоксициллин+[сульбактам]** После парентерального введения могут использоваться пероральные ПМП (ступенчатая терапия)., (с 0 мес) Ампициллин+[сульбактам]** После парентерального введения могут использоваться пероральные ПМП (ступенчатая терапия)., (с 0 мес) |
При назначении ПМП рекомендуется ориентироваться на региональные данные о чувствительности уропатогенов с целью выбора наиболее эффективного препарата для терапии [2, 3, 5, 17].
Рекомендовано поощрять адекватное потребление жидкости, регулярное опорожнение мочевого пузыря каждые 1,5–2 часа и не задерживать мочу до последней минуты [7].
Комментарий: Также следует проводить тщательную гигиену половых органов. Гигиенические мероприятия следует соблюдать и после острого эпизода ИМП.
Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики при их наличии с целью предотвращения рецидивов ИМП [2, 3, 4, 6].
Комментарии: Проводится в стадии ремиссии.
Рекомендуется контролировать регулярность опорожнения кишечника всем пациентам с перенесенной ИМП для предупреждения лимфогенного пути инфицирования [4, 15].
Комментарий: При наличии запоров и иной патологии, влияющей на возникновение/рецидивирование ИМП — лечение проводится согласно соответствующим рекомендациям.
Рекомендуется уменьшение дозы ПМП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации пациентам с нарушением функции почек согласно инструкциям по применению с целью достижения максимального эффекта терапии и минимизации побочных явлений [4, 17, 18].
Комментарий: В таблице 3 представлены дозы препаратов у детей с ИМП с нормальной функцией почек.
Таблица 3. Дозирование ПМП для приема внутрь у детей с ИМП с нормальной функцией почек (СКФ 90 мл/мин).
| ПМП (МНН) | Режим дозирования |
| | Дети до 12 лет: 45–60 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2–3 приема. Дети старше 12 лет (или с массой тела >40 кг): 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки |
| | Дети от 6 до 12 лет: 3 мг/кг/сутки в 3–4 приема. Дети старше 12 лет: по 100 мг 2 раза в сутки |
| | Дети от 6 мес. до 12 лет: 8 мг/кг/сутки в 1–2 приема. Дети старше 12 лет: 400 мг 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки |
| | Дети от 3 месяцев до 12 лет: 10–15 мг/кг (но не более 250 мг) каждые 12 ч. Дети старше 12 лет: 250–500 мг каждые 12 ч |
| | Дети старше 12 лет: 100 мг каждые 12 ч |
| | Дети старше 12 лет: 3 г однократно |
| | Дети старше 3 лет: 25–50 мг 3 раза в сутки (но не более 5 мг/кг/сутки) |
| | Суспензия: Дети 6 нед–5 мес: 120 мг (2,5 мл суспензии) 2 раза в сутки. Дети 6 мес.–5 лет: 240 мг (5 мл суспензии) 2 раза в сутки. Дети 6–12 лет: 480 мг (10 мл суспензии) 2 раза в сутки. Дети старше 12 лет: 960 мг (20 мл суспензии) 2 раза в сутки. Таблетки: Дети 3–5 лет: 240 мг 2 раза в сутки. Дети 6–12 лет: 480 мг 2 раза в сутки. Дети старше 12 лет: 960 мг 2 раза в сутки |
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно принимать и усваивать препарат внутрь, обычно АБТ рекомендуется начинать с парентерального (в первую очередь, внутривенного) пути введения ПМП в первые 24–72 часа (табл. 2) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь рекомендовано назначение перорального приема ПМП с первых суток [2, 3, 4, 5, 17].
Комментарии: В таблице 4 приведены основные, наиболее часто встречающиеся варианты ступенчатой АБТ, лечение может корректироваться по индивидуальным показаниям.
Таблица 4. Основные варианты ступенчатой АБТ1
| Парентеральный ПМП | | ПМП для приема внутрь |
| | → | |
| | → | |
Примечание: 1 при переводе с парентерального введения других ПМП на прием ПМП внутрь следует учитывать результаты бактериологического исследования и определения чувствительности, выбор и дозы ПМП для приема внутрь — см. таблицу 3.
При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии в среднем, не менее 10 дней. Более длительные курсы не имеют преимуществ в плане предотвращения рецидивов [3, 19, 20].
Комментарии: Более короткие курсы при пиелонефрите сопряжены с повышенным риском рецидива инфекции [3, 44].
У детей при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) рекомендован прием ПМП в течение 5–7 дней (исключение — однократный прием фосфомицина** при остром цистите). Такая длительность курса является, в большинстве случаев, достаточной [2, 3, 4, 5, 18].
Не рекомендуется проведение сверхкоротких курсов АБТ (<5-и дней) при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) (исключение — однократный прием фосфомицина** при остром цистите) [7, 17, 18].
Не рекомендуется назначение АБТ при бессимптомной бактериурии при отсутствии лейкоцитурии за исключением случаев планируемого оперативного вмешательства на мочевыводящих путях [2].
Комментарии: Тактика при инфекционных конкрементах — см. клинические рекомендации по мочекаменной болезни у детей. Также возможно рассмотреть проведение АБТ при диабете и у беременных.
Принимая во внимание высокую распространенность резистентных возбудителей в госпитальной среде, всем пациентам с нозокомиальными ИМП рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и с последующей коррекцией стартовой АБТ, особенно в случае ее неэффективности (Табл. 5, 6) [3].
Комментарий: Исследование желательно проводить до назначения АБТ.
Эмпирический выбор АБТ осуществляется на основании данных о распространенности тех или иных нозокомиальных патогенов в конкретном отделении/стационаре и локальных сведений об их чувствительности к ПМП.
Дозировки пациентам с нарушением функции почек корректируются в соответствии с инструкциями. Дозы парентеральных ПМП при ИМП у детей с нормальной функцией почек представлены в таблице 7.
Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных ИМП у детей [21, 22, 23]
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Стартовая монотерапия Стартовая комбинированная терапия1 Или | Стартовая монотерапия Стартовая комбинированная терапия1 Или При непереносимости β-лактамов (бета-лактамных антибактериальных препаратов) |