5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Всем детям в качестве первичной профилактики рекомендовано:
- Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
- Достаточное потребление жидкости (в физиологическом объеме).
- Гигиена наружных половых органов [33, 34, 35, 36].
В настоящее время не рекомендуется, в большинстве случаев, профилактическое назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной целесообразностью [3, 37, 38].
Комментарий: По результатам ряда исследований длительное применение антибиотиков может снизить риск повторных симптоматических рецидивов ИМП у детей, но польза небольшая. Антибиотикопрофилактика не предотвращает возникновение новых рубцовых изменений паренхимы почек. В большинстве случаев длительная антимикробная профилактика ИМП не рекомендуется, в том числе, в связи с ростом антибиотикорезистентности уропатогенов.
Тем не менее, возможно рассмотреть такие режимы (Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**) для детей до 1 года при часто рецидивирующих ИМП и при аномалиях строения мочевой системы [68, 69].
Всем детям на 1 году жизни рекомендовано проводить УЗИ почек и мочевого пузыря в рамках диспансеризации с целью раннего выявления аномалий развития почек и МВП [11].
Диспансерное наблюдение
Рекомендовано динамическое наблюдение за пациентом, перенесшим ИМП, в целях контроля состояния и вторичной профилактики ИМП, объем медицинской помощи при этом зависит от состояния пациента [70, 71, 72].
Комментарии:
Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит должно проводиться не менее 3 лет, острый цистит — не менее 1 года.
В этот период необходимо проведение исследования общего (клинического) анализа мочи детям после перенесенного острого пиелонефрита с частотой 1 раз в месяц — 3 месяца, далее 1 раз в 3 мес в течение года, в дальнейшем — в случае эпизодов лихорадки и/или развитии дизурических явлений и других симптомов поражения мочевых путей.
Детям с циститом — в большинстве случаев динамическое исследование общего (клинического) анализа мочи не требуется, проводится только при наличии симптоматики и у детей с дисфункцией мочеиспускания.
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (посев мочи) проводится при появлении лейкоцитурии и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
Общий (клинический) анализ крови развернутый проводится при клинической необходимости во время динамического наблюдения.
Контроль протеинурии (как фактора почечного повреждения при рецидивирующем пиелонефрите) — в рамках общего (клинического) анализа мочи.
Оценка почечных функций — концентрационной и фильтрационной — при рецидивирующем течении ИМП (определение уровня креатинина крови и расчет СКФ, при необходимости — исследование уровня цистатина С в крови — с определением стадии ХБП — см. клинические рекомендации по хронической болезни почек (возрастная категория — дети) — 1 раз в год.
Ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевого пузыря — 1 раз в год. При рецидивирующих ИМП — каждый раз при рецидиве, далее в период ремиссии согласно плановому по диспансерному наблюдению.
Повторные инструментальные обследования проводят со следующей частотой:
- цистография — 1 раз в 1–2 года при рецидивирующем пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР;
- статическая нефросцинтиграфия (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) при рецидивирующих ИМВП на фоне ПМР — 1 раз в 1–1,5 года, при рецидивирующей ИМП без структурных аномалий мочевой системы — 1 раз в 1–1,5 года.
Контроль степени выраженности нарушения уродинамики в динамике (обструктивная уропатия, ПМР) (см. подраздел «Инструментальная диагностика») при наличии таковой и своевременное направление на хирургическую коррекцию при необходимости.
Контроль уровня артериального давления при аномалиях развития МВП и рецидивирующем пиелонефрите (при каждом посещении врача, при необходимости — по рекомендации врача — контроль дома ежедневно или при появлении жалоб (головная боль, слабость и др.).
Контроль эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий и их коррекция при необходимости (в зависимости от клинических проявлений, при необходимости проведения и оценки результатов лабораторных и/или инструментальных обследований).
Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМП [Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Методические указания МУ 3.3.1.1095-02. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок].
Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-акушера-гинеколога или приема (осмотра, консультации) врача-детского уролога-андролога при клинических признаках или подозрении на локальное воспаление гениталий (вульвит или баланит), так как у части детей оно может быть причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии. К развитию ИМП может предрасполагать наличие фимоза [3].
Комментарий: Применение кремов с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии при физиологическом фимозе у мальчиков с ИМП статистически достоверно снижает частоту рецидивов ИМП [39].