Приложение А3. Связанные документы

А3.2 Методология выполнения эхокардиографии

Требования: у новорожденных и грудных детей: датчики с частотой 7.5-12 МГц, у взрослых – 2.5-7 МГц. Противопоказания: нарушение целостности кожных покровов в области исследования. Ограничения: случаи неудовлетворительного акустического окна.

Проведение ЭхоКГ

ЭхоКГ - ключевой метод диагностики для установления диагноза ОАП и оценки тяжести гемодинамических изменений у пациентов. Метод позволяет получить информацию о локализации, размере, выраженности объемной перегрузки левого желудочка, степени ЛГ [103].

Обзорная эхокардиография для исключения сочетанного ВПС, оценки размеров и сократительной функции сердца, функциональной состоятельности клапанов (митрального и аортального).

При оценке гемодинамической значимости ОАП у новорожденных необходим комплексный ультразвуковой подход (характеристика ОАП, оценка легочной и системной перфузии). Особенно это актуально для недоношенных и маловесных новорожденных.

Основные задачи эхокардиографии при подозрении на ОАП:

• Определить расположение и ход ОАП в В-режиме и при цветном допплеровском картировании.
• Измерить самый узкий диаметр ОАП в В-режиме и при цветном допплеровском картировании.
• Определить направление шунтирования крови по ОАП в режимах спектрального и цветного допплера.
• Измерить максимальную систолическую скорость потока через ОАП для оценки давления в ЛА (вычесть полученный ГСД из значения систолического системного артериальное давление).
• Оценить размер левого предсердия, размер и функцию ЛЖ (для оценки легочной гиперперфузии).
• Оцените профиль кровотока в брюшной аорте с помощью спектральной допплерографии для регистрации реверсивного диастолического кровотока (для оценки системной гипоперфузии).
• Исключить дуктус-зависимые пороки, например, коарктацию аорты (произвести измерения дуги, перешейка и нисходящей аорты).

ОАП оценивают из супрастернального или высокого левого парастернального доступов в проекции по длинной и короткой оси аорты, соответственно [104]. Наиболее часто встречается левый ОАП при левой дуге аорты, поэтому для его оценки рекомендуется получить ультразвуковой срез вдоль левой ветви лёгочной артерии. Диаметр ОАП измеряют в В-режиме по внутреннему контуру протока в самом узком месте. При «плохом ультразвуковом окне» измерение проводят в режиме цветного допплеровского картирования. В этом же режиме оценивают и направление сброса крови по ОАП. Следует быть предельно внимательным и отличать ОАП от дуги аорты, особенно при право-левом шунтировании. Направление шунтирования крови по ОАП также можно оценивать в режиме импульсно-волнового или непрерывно-волнового допплера: лево-правый сброс определяется выше базовой линии (кровь, идущая к датчику), а право-левый сброс - ниже базовой линии (кровь, идущая от датчика).

В идеале следует проследить весь ОАП на протяжении, определить его соединение с аортой и ЛА для диагностирования редких форм: например, правосторонний ОАП, билатеральный ОАП (как правило в сочетании с другими ВПС). А также, сочетание левостороннего ОАП с правой дугой аорты, аберрантной левой подключичной артерией может явится причиной сосудистого кольца. Верификационным методом данной патологии является магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Аневризма ОАП – мешотчатое расширение протока с максимальным внутренним диаметром больше, чем поперечное сечение дуги или нисходящей аорты.

А3.3 Классификация ОАП, основанная на аускультативной картине и минимальному диаметру протока, измеренного по ЭхоКГ

Увеличение левого предсердия и левого желудочка (увеличенная легочная перфузия).

При лево-правом шунтировании крови через ОАП происходит расширение левого предсердия (ЛП), затем – дилатация левого желудочка (ЛЖ). Соотношение диаметра левого предсердия к аорте является маркером повышенного легочного венозного возврата, учитывая относительно неподвижную структуру аортального кольца, которое не расширяется при перегрузке левых отделов. Измерение у детей рекомендуется проводить из левой парастернальной позиции в проекции длинной оси с помощью M-режима с курсором, перпендикулярным аорте на уровне аортального клапана. Рекомендуется измерять соотношение размеров диаметра аорты в конце диастолы и диаметра ЛП в конце систолы. Отношение больше 1.5 свидетельствует об увеличение ЛП [103-105].

Измерение конечного диастолического размера ЛЖ и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок МК, которые служат ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок митрального клапана. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ [103-105]. Количественно оценить КДР ЛЖ помогут шкалы Z-score (https://zscore.chboston.org/) [106], качественную (визуальную) оценку ЛЖ можно выполнить из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами.

Отношение легочного к системному кровотоку (Qp/Qs). Для того, чтобы измерить отношение объема легочного кровотока к системному, нужно измерить диаметр фиброзных колец аортального и легочного клапанов и интеграл потока в аорту и легочную артерию в режиме импульсно волнового допплера. Полулунные клапаны должны быть без стеноза и выраженной недостаточности, также измерять отношение Qp/Qs не имеет смысла при наличии высокого легочного сосудистого сопротивления (например, новорожденные) или высокой ЛГ; при умеренной ЛГ четких рекомендаций нет (например, клиническая значимость показателя Qp/Qs у пациентов с пневмонией, бронхо-легочной дисплазией, хроническими обструктивными заболеваниями легких не ясна), при наличии ДМПП более 5 мм и тяжелой регургитации на одном и более клапанов сердца [107].

У недоношенных детей эхокардиографическая оценка гемодинамически значимого лево-правого шунта на ОАП может опережать клинические признаки. В таблице представлены все имеющиеся в литературе показатели ЭхоКГ оценки гемодинамической значимого ОАП (ГЗФАП) и подробно изложены в соответствующей клинической рекомендации «Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного». Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум по одному из каждой группы дополнительных критериев. К основным критериям относят характеристику протока, к дополнительным – показатели системной гипоперузии и легочной гиперперфузии.