Приложение А3.2 Протокол индукционной фазы лечения ОМЛ с гиперлейкоцитозом
Гиперлейкоцитоз при ОМЛ — это неотложное состояние, сопряженное с тяжелыми, опасными для жизни осложнениями и требующее экстренных специальных лечебных мероприятий.
Факторы, ассоциированные с гиперлейкоцитозом при ОМЛ, приведены в Таблице 1.
| Таблица 1. Факторы, ассоциированные с гиперлейкоцитозом при ОМЛ |
| Возраст меньше 1 года |
| М4 И М5 вариант по FAB |
| Микрогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза М3v |
| Перестройка 11q23 |
| inv(16)(p13q23) |
| Комплексный кариотип |
| Экспрессия белка легочной резистентности (LRP) |
Алгоритм терапевтической тактики при индукции ремиссии ОМЛ, протекающего с гиперлейкоцитозом [185, 186].
- Химиотерапия осуществляется по протоколам, предусмотренным для конкретных вариантов заболевания, в соответствии с возрастом больного и иммунофенотипом/генотипом опухолевых клеток.
- Перед началом индукционной терапии обязательна установка центрального венозного катетера.
- С целью лечения гиперурикемии назначают аллопуринол** в дозах, согласно инструкции препарата [98, 187].
- С первого дня курса объем вводимой жидкости увеличивают до 1,5—2,0 л/м2 в сутки (соотношение растворов декстрозы** и натрия хлорида** 1:1). При большой опухолевой массе (в т. ч. органомегалии) объем вводимой жидкости (включая все переливаемые среды) может быть увеличен до 3 л/м2 со стимуляцией диуреза диуретиками, обязательным контролем диуреза и ЦВД.
Синдром лейкостазов диагностируют до начала химиотерапии у больных ОМЛ вне зависимости от количества лейкоцитов (он может проявляться и при количестве лейкоцитов менее 100х109/л), если выявляются загруженность, сонливость, невозможность сконцентрироваться, дыхательная недостаточность, тяжелые нарушения свертывания, тяжелый геморрагический синдром, не связанный напрямую с тромбоцитопенией, метаболические нарушения.
- При ОМЛ с существенным лейкоцитозом (свыше 70х109/л), необходимо назначение #гидроксикарбамида** в дозе 50-75 мг/кг/сут (при необходимости доза может быть увеличена до 150 мг/кг/сут) [188].
Если вариант лейкоза еще не определен, можно рекомендовать назначение #гидроксикарбамида** в дозе 50-75 мг/кг/сут (в 3—4 приема) до момента диагностики варианта острого лейкоза (при подозрении на ОПЛ гидроксикарбамид** не показан).Курс химиотерапии возможно начинать при снижении лейкоцитоза до 50-70х109/л.
- Если имеются очевидные признаки лейкостазов (спутанное сознание, интерстициальное поражение легких за счет сосудистого компонента, одышка) наряду с обязательным приемом #гидроксикарбамида** на фоне волемической нагрузки необходимо проведение 1-2 сеансов лейкоцитафереза с целью быстрой редукции опухолевой массы [188, 189]
Если количество лейкоцитов больше 100х109/л, но менее 150х109/л и нет синдрома лейкостазов, то от процедуры лейкоцитафереза можно воздержаться. Если количество лейкоцитов у больных с острым миелобластным лейкозом превышает 150х109/л, то лейкоцитаферезы можно считать необходимой процедурой в сочетании со всеми остальными методами циторедукции и профилактики/лечения цитолитического синдрома.
- В случае уменьшения объема опухолевой массы на 30-40% после первого сеанса лейкоцитафереза (количества лейкоцитов менее 100х109/л) показано начало курса химиотерапии [190].
В план лечения обязательно включают выполнение плазмафереза в объеме 0,8-1,5 л после введения противоопухолевых препаратов. В указанной ситуации целесообразно сначала ввести цитарабин** и выполнить плазмаферез, а введение антрациклинов и родственных соединений отложить на дни 3-5 или 5-7, а первые два-три дня выполнять плазмаферезы в дни введения цитарабина**. Так как клиренс цитарабина** очень высок, то плазмаферез не повлияет на его концентрацию в плазме, в то же время плазмаферез может повлиять на концентрацию антрациклинов и родственных соединений, у которых период полувыведения достаточно длительный.
- На время проведения плазмафереза в случае постоянной инфузии цитарабина** введение препарата необходимо прерывать, а по окончанию процедуры возобновлять с пересчетом скорости введения препарата на оставшееся время в рамках 24-часовой инфузии.
В случае введения цитарабина** дважды в сутки процедура плазмафереза выполняется через 3-4 ч после введения препарата.
- Возможно выполнение плазмаферезов и при более низком количестве лейкоцитов, если на фоне введения противоопухолевых препаратов развивается синдром лизиса опухоли: высокая лихорадка, дыхательная недостаточность, признаки печеночной и почечной недостаточности, загруженность, нарушения сознания, усиление геморрагического синдрома и др.
- На фоне терапии гиперлейкоцитоза необходимо проводить следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- общий (клинический) анализ крови (на фоне терапии гиперлейкоцитоза — 2 раза в сутки);
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) — в первую неделю 1—2 раза в сутки;
- анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, натрия, калия, общего кальция, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) – ежедневно;
- исследование кислотно-основного состояния и газов крови;
- компьютерная томография органов грудной полости
- компьютерная томография головного мозга
- Если на фоне терапии гиперлейкоцитоза и лизиса опухолевых клеток развивается острая почечная недостаточность, необходимо проводить гемодиализ до полного восстановления функции почек.