Фолликулярная лимфома

1.5 Классификация заболевания или состояния

В соответствии с морфологическими характеристиками (в зависимости от соотношения площади фолликулярного/диффузного типов роста опухоли) ФЛ традиционно подразделяется на три группы. Так, при нодулярном типе ФЛ более 75% опухоли представлено фолликулярным поражением, при нодулярно-диффузном этот показатель составляет от 25 до 75%, при диффузном - менее 25%.  В зависимости от клеточного состава (соотношение количества центроцитов/центробластов, подсчитанное при микроскопической оценке 10 пораженных фолликулов) определяется цитологический тип ФЛ. При 1 цитологическом типе процент центробластов составляет от 0 до 5, при 2 цитологическом типе от 6 до 15, при количестве центробластов более 15% устанавливается 3 цитологический тип ФЛ. ФЛ 3 типа также подразделяется на 2 подтипа на основе наличия или отсутствия центроцитов в гистологическом препарате, при их обнаружении диагностируется 3А тип, в случае их отсутствия – 3В.  Большинство впервые выявленных случаев ФЛ (80-90%) представлены 1-2 цитологическим типом и могут быть объединены в одну группу в связи с отсутствием значимой разницы в морфологических и клинических проявлениях [1].

При установлении диагноза следует учитывать наличие шести вариантов ФЛ  ВОЗ 2017 [1]:

1. Фолликулярная неоплазия in situ (характеризуется низким риском прогрессирования заболевания).
2. Дуоденальный тип ФЛ: опухоль локализуется исключительно в двенадцатиперстной кишке, риск диссеминации низкий, прогностически благоприятна, профиль экспрессии генов семейства BCL2 сходен с нодальной ФЛ; общее с H. pylori-ассоциированной MALT лимфомой, в отличие от нодальной ФЛ, – высокая экспрессия CCL20, MADCAM1.
3. Тестикулярный тип ФЛ: крупноклеточная (3А цитологический тип), нет транслокации t(14;18), нет экспрессии белка BCL2, нет реаранжировки гена BCL2 и аномалий гена TP53, благоприятный прогноз, наличие экспрессии белка BCL6 говорит об альтернативном молекулярном пути патогенеза (биологически отлична от нодальной ФЛ).
4. Крупноклеточная В-клеточная лимфома с реарранжировкой IRF4: как правило, вовлечены шейные лимфатические узлы и кольцо Вальдейра, тенденция к диссеминации минимальна, микрофолликулы, CD10+, CD23+, BCL2 – слабая экспрессия или совсем отсутствует, нет t(14;18), нет  реаранжировки гена BCL2, но профиль экспрессии генов соответствует нодальной ФЛ, del(1p36) выявляется в большинстве случаев, но не является специфичной.
5. Педиатрический тип ФЛ – индолентная клональная фолликулярная пролиферация в виде локализованной лимфаденопатии преимущественно в области головы и шеи и – крайне редко – экстранодулярных очагов. Чаще болеют мальчики. Цитологически опухоль чаще относится к 3 типу с высоким индексом пролиферации (медиана Ki-67 35%). В большинстве случаев педиатрической ФЛ не выявляется аномальная экспрессия белка BCL2 и отсутствует реаранжировка соответствующего гена. Общепринятые стандарты стадирования и факторы риска детских ФЛ не разработаны, чаще используют принятое в детской онкогематологии стадирование по S. Murphy. Описаны единичные случаи трансформации в ДВКЛ, в основном у подростков. Как правило, течение доброкачественное, пациентам без трансформации не требуется срочное начало лечения. Прогноз педиатрической ФЛ благоприятный, ремиссии получены при использовании химиотерапии умеренной интенсивности, рецидивы развиваются редко. Описаны случаи достижения ремиссии в результате удаления единичных увеличенных лимфоузлов, не рецидивирующих без применения системной терапии.  Локализованное расположение очагов и доброкачественное клиническое течение вызывает сомнение, является ли педиатрическая ФЛ злокачественной опухолью или представляет доброкачественную клональную пролиферацию с очень низким злокачественным потенциалом.
6. Первичная кожная лимфома фолликулярного центра – характеризуется локальным поражением кожи, отсутствием экспрессии BCL-2 и отсутствием t(14;18). Прогноз благоприятный, в случае локального поражения эффективно хирургическое лечение и лучевая терапия на зоны поражения.

Согласно новой классификации ВОЗ [5-е издание] [4] в состав ФЛ будут входить следующие варианты заболевания:

1. Фолликулярная В-клеточная опухоль in situ;

2. фолликулярная лимфома

2.1. классическая ФЛ;

2.2. ФЛ с нетипичными цитологическими признаками;

2.3. ФЛ преимущественно с диффузным ростом;

2.4. фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома;

3. фолликулярная лимфома педиатрического типа;

4.  фолликулярная лимфома дуоденального типа.

Первичной кожной фолликулярной лимфоме посвящен отдельный раздел. 

Впервые в 5-м издании классификации ВОЗ будет выделен новый вариант ФЛ – ФЛ с нетипичными признаками, включающий два подварианта: бластоидный и крупноклеточный вариант с цетроцитоподобными ядрами.

Бластоидный вариант ФЛ встречается крайне редко - в 2,7% случаев, имеет морфологические признаки лимфомы высокой степени злокачественности и не соответствует ни одному диагностическому критерию ФЛ (ни для ФЛ3A, ни для ФЛ3B типа).  В опухолевом биоптате визуализируются фолликулярный/нодулярный тип роста ФЛ, субстрат представлен крупными с клетками с расщепленным ядром или бластоидными клетками мелкого и среднего размера. Опухолевые клетки высоко экспрессируют MUM1 и Ki67, отсутствуют реаранжировки гена BCL2 и часто диагностируются реаранжировки гена BCL6. В терапии БВФЛ режимы R-CHOP менее эффективны, чем при ФЛ 1-2 цитологического типа с аналогичной группой риска по FLIPI.