3.7 Сопутствующая и сопроводительная терапия
Пациентам с ФЛ при проведении курсов химиоиммунотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении (ФН), превышающем 20%, или с промежуточным риском ФН 10-20% с наличием факторов риска, рекомендована первичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами (колониестимулирующие факторы (L03AA) по ATX классификации) [55–68, 173, 191, 198].
Комментарии: профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (L03AA): филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24-72 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или #пэгфилграстим в дозе 6 мг или #эмпэгфилграстим** (у взрослых) в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.
Пациентам с ФЛ после зафиксированного ранее эпизода ФН, дозолимитирующей афебрильной нейтропении (после единственного эпизода удлинения интервалов между курсами и/или редукции дозы) рекомендована вторичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами (L03AA) [55–68].
Пациентам с ФЛ при вторичных иммунодефицитах рекомендовано проведение заместительной терапии иммуноглобулином человека нормальным** 0,2–0,4 г/кг в/в каждые 3–4 нед. в течение 12 мес. для лечения вторичного иммунодефицита [69, 70, 193, 199-200]. Либо в четырехкратно меньшей дозе 0,05-0,1 г/кг еженедельно при применении подкожных форм #иммуноглобулина человека нормального** (средняя доза 0,2-0,4 г/кг за 4 недели) [69, 70, 193]. Подкожное введение иммуноглобулина человека нормального** вызывает меньше системных нежелательных явлений, обеспечивает стабильные уровни Ig, а самостоятельное введение иммуноглобулина человека нормального** в домашних условиях является преимуществом для ряда пациентов [71, 72].
Комментарий: терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 мес., пересмотр дозы каждые 6 мес. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG <4 г/л выполняются повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 мес.
Всем пациентам c ФЛ с исход массивным поражением, получающим противоопухолевую терапию, рекомендовано проведение профилактики синдрома лизиса опухолей согласно существующим профильным рекомендациям [39].
Пациентам с ФЛ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендовано проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [73, 177].
Пациентам с ФЛ при проведении цитотоксической химиотерапии, при развитии геморрагических, инфекционных осложнений, анемии, тромбоцитопении, индуцированных проведением интенсивной химиотерапии, или с лечебной целью пациентам с уже имеющимися геморрагическими осложнениями, для возмещения объема при проведении процедур плазмафереза при гиперлейкоцитозе, при выполнении различных манипуляций (трепанобиопсия, спинномозговая пункция, установка ЦВК и пр.) в условиях тромбоцитопении, рекомендуется заместительная гемотрансфузионная терапия тромбоконцентратом, эритроцитной взвесью, свежезамороженной плазмой (СЗП), факторами свертывания крови VIII (B02BD по АТХ классификации), ингибиторами протеаз, аантифибринолитическими средствами (B02A по АТХ классификации) [205].
Комментарий: при гематологических заболеваниях с известными показаниями к неоднократным трансфузиям компонентов крови (лейкозы, лимфомы, миелодиспластические синдромы, апластическая анемия и др), с целью профилактики нежелательных реакций и осложнений, связанных с трансфузиями, рекомендуется использование компонентов крови со следующими характеристиками:
- лейкоредуцированные — содержание лейкоцитов в дозе переливаемой среды снижено до 1 х 106 клеток;
- облученные эритроциты и тромбоциты (гамма-излучение или рентегновское излучение в дозе 25-50 Гр);
- ограничение использования донорской плазмы путем использования взвешивающих растворов для эритроцитов;
- после исследования донорской крови на маркеры вирусных инфекций посредством молекулярно-биологических методов.
- основные реакции и осложнения, связанные с трансфузией (переливанием) компонентов донорской крови представлены в разделе А3 справочная информация.
Всем пациентам c ФЛ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, рекомендована профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям [75-81].
Пациентам с ФЛ и факторами риска тромботических осложнений с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение антикоагулянтов (В01 Антитромботические средства по АТХ классификации), методов физического воздействия (эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей) [[11-12, 82-88, 175, 201].
Пациентам с ФЛ при возникновении острого или хронического болевого синдрома рекомендуется провести диагностику причины болевого синдрома и последующую патогенетическую или симптоматическую терапию болевого синдрома в соответствии с существующими профильными рекомендациями [82-83].
Пациентам старше 18 лет с ФЛ, получающим терапию мосунетузумабом, рекомендована профилактика и премедикация в соответствии с инструкцией - общей характеристикой лекарственного препарата (ОХЛП) как минимум, в течение первых двух циклов, для снижения риска развития синдрома выброса цитокинов (СВЦ) [46-47].
Комментарий: Cледует осуществлять мониторинг пациентов, получающих терапию мосунетузумабом, на предмет признаков или симптомов синдрома выброса цитокинов (СВЦ). Наиболее частые клинические проявления СВЦ: пирексия, озноб, артериальная гипотензия, тахикардия, гипоксия и головная боль. Вероятность развития СВЦ наибольшая в дни 1 и 15 цикла 1 терапии мосунетузумабом. Инфузионные реакции могут быть клинически неотличимы от проявлений СВЦ. При подозрении на СВЦ или инфузионную реакцию следует провести лечение глюкокортикоидами (дексаметазон** в/в (или эквивалентный препарат), 10 мг каждые 6 часов до наступления клинического улучшения) и/или тоцилизумабом** (в/в, в дозе 8 мг/кг, но не более 800 мг за одну инфузию) в зависимости от показаний. При отсутствии клинического улучшения признаков и симптомов СВЦ после первой дозы тоцилизумаба**, вторая доза может быть введена через 8 часов (максимум 2 дозы на одно явление СВЦ и не более 3 доз в течение 6 недель)[46-47].