Приложение А3.4. CAR-T клеточная терапия у взрослых
Терапия CAR-Т лимфоцитами включает следующие этапы:
- Лейкоцитаферез
- Цикл автоматизированной продукции биомедицинского клеточного продукта
- Лимфодеплетирующая химиотерапия
- Инфузия аутологичного клеточного продукта
План обследования пациента до CAR-T клеточной терапии
- Общий (клинический) анализ крови развернутый.
- Анализ крови биохимический общетерапевтический.
- Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
- Исследование уровня глюкозы в крови натощак.
- Магнитно-резонансная томография головного мозга
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
- Эхокардиография.
- Эргоспирометрия.
- Электроэнцефалография.
- Осмотр специалистов: врач-стоматолог (обязательно), врач-акушер-гинеколог (обязательно для женщин), врач-оториноларинголог (по показаниям), врач – невролог, врач-офтальмолог.
- Исследование популяций лимфоцитов.
- Исследование уровня иммуноглобулинов в крови.
- Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма).
- Спинномозговая пункция.
- Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости.
- Биобанкинг (консервация образца опухоли, ДНК, РНК, сыворотки).
Лимфодеплетирующая химиотерапия у взрослых [225]
Лимфодеплетирующая терапия проводится в соответствии с опубликованными протоколами лечения. Во время проведения химиотерапии пациент будет получать инфузионную терапию в объеме 2500 мл/м2/сутки, профилактику гиперурикемии, антиэметическую терапию в соответствии со стандартом клинических рекомендаций [214, 216, 217, 225, 226].
Профилактика синдрома выброса цитокинов у взрослых
Тоцилизумаб**
Тоцилизумаб** - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6. Препарат вводится в день 0, за 1 час до инфузии CD19 CAR-T лимфоцитов, в дозе 8 мг/кг (максимальная доза 800 мг), внутривенной инфузией за 1 час [214, 225].
Мониторинг синдрома выброса цитокинов
- Измерение аксиллярной температуры тела каждые 6 часов, оценку витальных функций каждые шесть часов.
- Лабораторный мониторинг: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и исследование уровня ферритина в крови ежедневно в дни 1-14 от инфузии CD19 CAR-T лимфоцитов, анализа крови биохимического общетерапевтического – один раз в два дня, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)– три раза в неделю.
Терапия синдрома выброса цитокинов у взрослых
При развитии синдрома выброса цитокинов >1 степени тяжести:
#Дексаметазон** 10 мг каждые 6-8 часов с оценкой тяжести состояния и динамики критериев СВЦ [216].
Тоцилизумаб** в дозе 8 мг/кг (максимальная доза 800 мг), внутривенной инфузией за 1 час [216, 217, 226].
Токсическая энцефалопатия у взрослых
Ожидаемые проявления нейротоксичности
Неврологические осложнения могут включать следующие клинические проявления: судороги, нарушение памяти, нарушение сознания, поражение черепно-мозговых нервов, афазия, атаксия. Мониторинг неврологических осложнений включает ежедневный неврологический осмотр. При развитии токсической энцефалопатии выполняется спинномозговая пункция и МРТ головного мозга.
Терапия энцефалопатии включает #дексаметазон** в дозе 10 мг каждые 6-8 часов с оценкой тяжести состояния и динамики энцефалопатии. При отсутствии ответа на дексаметазон вводится #анакинра** в дозе 100 – 200 мг [217, 218, 226] .
В-клеточная аплазия и гипогаммаглобулинемия
В-клеточная аплазия является прямым следствием эффективной цитолитической активности CAR-T лимфоцитов в отношении CD19, CD20, CD22-позитивных мишеней. В-лимфопения является суррогатным маркером персистенции CAR-T лимфоцитов и может сохраняться от 2-х недель до >1 года. Следствием В-лимфопении является гипогаммаглобулинемия. В рамках настоящего протокола планируется мониторинг концентрации сывороточных иммуноглобулинов с интервалом 1 раз в три недели. При снижении концентрации иммуноглобулинов сыворотки до <5 г/л будет обеспечена заместительная терапия препаратом иммуноглобулина человека нормального** (в/в или п/к) в дозе 0,4 г/кг массы тела пациента [217].