1.5 Классификация заболевания или состояния
Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома [5].
Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости, при наличии зоны роста у детей перелом проходит по зоне роста и называется эпифизиолизом.
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ПОПК кости кодируется как 11. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.
11-А – внесуставной двухфрагментарный перелом ПОПК
11-А1 – перелом бугорка плечевой кости (большого или малого)
11-А2 – перелом хирургической шейки плечевой кости
11-А3 – вертикальный перелом
11-В – внесуставной трехфрагментарный перелом ПОПК с переломом хирургической шейки
11-В1 – перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка (большого или малого)
11-С – внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом ПОПК
11-С1 – перелом анатомической шейки ПОПК
11-С3 – перелом анатомической шейки в сочетании со сложным переломом метаэпифизарной части или с распространением на диафиз
Четырехфрагментарная классификация переломов ПОПК по Neer подразумевает выделение в ПОПК на 4 фрагмента: диафиз плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и суставная поверхность головки плечевой кости. Деление на категории основано на количестве смещенных фрагментов ПОПК с дополнительными категориями для переломовывихов и внутрисуставных переломов. Смещение определяется как расхождение отломков более чем на 1 см или ротационные смещения отломков относительно друг друга более чем на 45 градусов.
Классификация Neer:
Однофрагментарный перелом – ни один из отломков не отвечает критериям смещения. В данном случае независимо от количества или расположения линий переломов ПОПК перелом классифицируется как однофрагментарный.
Двухфрагментарный перелом – один из фрагментов смещен, это может быть большой бугорок, малый бугорок или фрагмент с суставной поверхностью с линией перелома на уровне хирургической или анатомической шейки.
Трехфрагментарный перелом – перелом одного из бугорков в сочетании с переломом хирургической шейки плечевой кости с ротационным смещением отломков.
Четырехфрагментарный перелом – переломы со смещением с образованием 4 фрагментов (оба бугорка, суставная поверхность и диафизарная часть). Обычно суставная поверхность головки плечевой кости смещается латерально и вывихивается. Данная травма сопровождается высоким риском аваскулярного некроза.
Четырехфрагментарный перелом с вальгус-импакцией – перелом характеризуется тем, что головка плечевой кости вколачивается между бугорками и принимает вальгусное положение. Данная категория добавлена Neer в связи с тем, что при таком типе перелома суставная поверхность ПОПК сохраняет конгруэнтность с суставной впадиной лопатки, что предопределяет прогноз и лечение отличные от классического четырехфрагментарного перелома.
Переломовывихи и переломы суставной поверхности головки плечевой кости – данный тип травмы выделен в отдельную категорию в связи с тем, что характеризуется высоким риском аваскулярного некроза и гетеротопической оссификации. Переломы суставной поверхности подразделяются на переломы по типу раскола и переломы с импрессией суставной поверхности [6].
Для открытых переломов ПОПК применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [7] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [8]:
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
У детей применяется общая классификация переломов при наличии зоны роста по Salter-Harris.