только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 18 / 26

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.2.3 Накостный остеосинтез

Рекомендуется применение накостного остеосинтеза при переломах ПОПК с применением пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, стерильной***, пластины накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающейся, нестерильной***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, стерильных***, винтов костных ортопедических, нерассасывающихся, нестерильных*** , также допустимо использовать с учетом активности зоны роста и возраста ребенка [1, 32, 59].

Для детской популяции - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Для взрослой популяции - Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Развитие имплантатов для накостного остеосинтеза и появление пластин с угловой стабильностью винтов привело к тому, что данный метод хирургического лечения является на сегодняшний день методом выбора при лечении пациентов с двух-, трех- и четырхфрагментарными переломами ПОПК со смещением отломков [59]. Применение имплантатов с угловой стабильностью винтов обеспечивает более надежную фиксацию отломков в случае снижения минеральной плотности костной ткани. Помимо этого, установка так называемого «калькарного» винта с угловой стабильностью (проходящего в головку плечевой кости в области медиального кортикального слоя) обеспечивает снижение риска варусной деформации и повышает уровень функциональных результатов [1, 63]. При установке пластины на кость необходимо следить за тем, чтобы имплантат не располагался слишком высоко, так как это может привести к развитию импинджмент-синдрома, слишком низкое же расположение пластины приводит к недостаточной фиксации головки плечевой кости и развитию нестабильности [59]. Корректным положением пластины считается: 5-8 мм дистальнее верхушки большого бугорка; ось пластины параллельна оси диафиза плечевой кости; на 2-4 мм кзади от борозды сухожилия длинной головки бицепса [1].   

3.2.4 Гемиартропластика

Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов среднего и пожилого возраста с тяжелыми трех- и четырехфрагментарными переломами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления*** [1, 59, 63].

Комментарии: Гемиартропластика – технически сложная хирургическая операция. При сравнении с гемиартропластикой ORIF демонстрирует более высокие функциональные результаты и степень удовлетворенности пациента. Это справедливо преимущественно в отношении трехфрагментарных переломов. Как показали исследования Neer еще в 1970 г., в случае четырехфрагментарного перелома ПОПК фиксация пластиной оказывается несостоятельной в 100% случаев, однако в то время отсутствовали пластины с угловой стабильностью, обладающие лучшими фиксационными возможностями. В то же время гемиартропластика позволила авторам добиться хорошего и отличного результата у 96,9% и 73% пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами ПОПК соответственно [64, 65]. Стоит отметить также, что доля осложнений выше при накостном остеосинтезе сложных четырехфрагментарных переломов ПОПК, чем в случае эндопротезирования [59].

Залогом успешного исхода эндопротезирования ПОПК авторы называют сохранившуюся функцию вращательной манжеты плеча и анатомичное восстановление бугорков плечевой кости [1, 64]. 

Рекомендуется применение гемиартропластики при переломах ПОПК у пациентов с тяжелыми внутрисуставными четырехфрагментарными переломами с расколом головки плечевой кости и перломовывихами с использованием ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытой***, эндопротеза головки плечевой кости, фиксируемого ножкой***, ножки эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, вкладыша для эндопротеза головки плечевой кости***, устройства для центрирования эндопротеза плечевой кости***, головки эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления*** [1, 19, 130, 131].

Комментарии: Гемиартропластика показана в случае высокого риска ишемии поврежденных костных фрагментов и последующего аваскулярного некроза костной ткани. Факторами такого риска являются повреждение медиального кортикального слоя с расхождением отломков и четырехфрагментарные переломовывихи ПОПК [64].

Функциональные результаты лечения пациентов с переломами ПОПК методом гемиартропластики противоречивы. Mighell и соавторы [67] докладывают о том, что 93% пациентов не отмечали боли в послеоперационном периоде и были удовлетворены результатом лечения. Однако ряд авторов отмечают обратное. Boileau и соавторы [66] сообщают, что 42% пациентов после гемиартропластики продемонстрировали неудовлетворительные функциональные результаты. Boons и соавторы [68] делают в своей работе вывод об отсутствии значимых различий в показателях функциональных результатов пациентов, перенесших гемиартропластику и пациентов с четырехфрагментарными переломами ПОПК, лечившихся с применением консервативного метода. В связи с этим хирург всегда должен помнить о потенциальном риске значительного снижения функции плечевого сустава у пациента после эндопротезирования [64].

Не рекомендуется применение гемиартропластики у пожилых пациентов с переломами ПОПК в сочетании с оскольчатыми переломами бугорков плечевой кости при невозможности восстановления вращательной манжеты плечевого сустава; у пациентов с переломами ПОПК, при наличии показаний к остеосинтезу; в случае значимого нарушения функции вращательной манжеты плеча [1]