2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез взрослым пациенткам с воспалительными заболеваниями МЖ при подозрении на наличие абсцесса МЖ, новообразования МЖ, подозрении на специфический (туберкулезный, идиопатический гранулематозный) мастит, отсутствии эффекта от лечения, а также всем пациенткам детского возраста и всем пациенткам при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [1–3].
Комментарии: Ультразвуковое исследование не является обязательным для постановки диагноза мастита, но показано при проведении дифференциального диагноза между маститом, абсцессом МЖ, последствиями травмы МЖ [1, 2]. При проведении УЗИ МЖ можно выявить остаточные, рецидивирующие или новые абсцессы, особенно если уплотнение ткани МЖ затрудняет оценку флюктуации [2, 3]. Ультрасонография позволяет провести дифференциальный диагноз между маститом и эктазией молочных протоков, имитирующей мастит у детей старшего возраста и подростков [3]. УЗИ является предпочтительным первоначальным методом исследования при ИГМ, критериями диагноза являются наличие очага уплотнения с одним или несколькими абсцессами [1]. При ПДМ УЗИ обычно проводят, чтобы исключить абсцесс, наличие новообразования или выполняют УЗИ, если признаки инфекции не исчезают в течение нескольких дней лечения [1]. При туберкулезном мастите УЗИ показано для оценки регионарных лимфоузлов и проведения биопсии [1]. Ультразвуковое исследование также показано при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [2, 3].
Ультразвуковые признаки острого мастита:
- увеличение толщины кожного покрова (как правило, превышает толщину кожи других отделов исследуемой МЖ и симметричного участка контралатеральной МЖ);
- усиление эхогенности подкожной жировой клетчатки (если очаг воспаления находится близко к коже);
- гиперэхогенные изменения в зоне воспаления или вокруг очага воспаления (за счет лимфоидной инфильтрации тканей);
- наличие участков пониженной эхогенности (гипоэхогенные и анэхогенные), свидетельствующих о нарушениях структуры паренхимы МЖ, одного или нескольких, отграниченных или без четких контуров;
- неоднородное содержимое кисты при наличии воспаления кистозного образования;
- дилатация млечных протоков в зоне воспаления;
- усиление кровотока в зоне отека на режиме ЦДК;
- увеличение подмышечных ЛУ.
Ультразвуковые признаки абсцесса МЖ:
- образование пониженной эхогенности;
- округлой или неправильной формы;
- с четкими ровными контурами;
- неоднородной структуры;
- аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК;
- болезненное при компрессии датчиком;
- вокруг абсцесса могут определяться участки инфильтрации, снижения дифференцировки структур паренхимы, увеличения количества сосудов и их диаметра;
- увеличение регионарных ЛУ [45].
По результатам УЗИ очаги поражения при ПДМ и ИГМ имеют неправильную форму [31]. При ПДМ может наблюдаться типичное расширение протоков, диаметр протоков при этом может превышать 3 мм, а внутри них в ряде случаев диагностируются гипер- или гипоэхогенные включения [46]. При ИГМ обычно визуализируются гипоэхогенные (чаще множественные) образования молочной железы на фоне отёка паренхимы и дуктэктазии; в ряде случаев может диагностироваться подмышечная лимфаденопатия [47–51].
Туберкулезный мастит проявляется в виде единичных или множественных медленно увеличивающихся в размерах образований с четкими границами, имитирующих фиброаденому на ранних стадиях и карциному на поздних стадиях заболевания [30, 31, 52].
При динамическом наблюдении за больными с острым маститом на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии в качестве критериев положительной динамики могут быть использованы следующие ультразвуковые симптомы:
- нормализация толщины кожи;
- нормализация архитектоники тканей МЖ (уменьшение количества структур пониженной эхогенности и анэхогенных);
- нормализация четкости дифференцировки структур МЖ;
- уменьшение количества визуализируемых сосудов в зоне воспаления;
- исчезновение ранее увеличенных ЛУ [45].
Рекомендовано проведение маммографии молочных желез у взрослых пациенток с отсутствием положительного эффекта от проводимого противовоспалительного лечения с целью исключения злокачественного процесса МЖ (при наличии показаний и условий в качестве вспомогательного метода диагностики) [1].
Комментарии: Маммография не является основным методом диагностики воспалительных заболеваний МЖ, однако позволяет уточнить архитектонику и тканевой состав образования МЖ при такой необходимости [1]. Для постановки диагноза мастита проведения простой маммографии обычно не требуется в связи с яркими клиническими проявлениями заболевания. Проведение маммографии у молодых пациенток с маститом резко болезненно, кроме того, информативная ценность данного метода снижается из-за повышенной маммографической плотности у молодых женщин [1]. Однако, проведение двуэнергетической контрастной спектральной маммографии (CESM) позволяет увидеть усиление кровотока в секторе или по контуру воспалившейся кисты МЖ. ИГМ на маммограммах чаще всего проявляется в виде очаговой асимметрии, утолщения кожи и подмышечной лимфаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с ЗНО [5, 46, 47, 48, 49, 51].
Рекомендовано проведение МРТ молочной железы с контрастированием при необходимости дифференциальной диагностики лактационного/нелактационного мастита со злокачественным новообразованием молочных желез у взрослых пациенток [51, 53, 54].
Комментарий: Неспецифический инфекционный мастит чаще характеризуется региональным и диффузным характером контрастирования. При МРТ могут визуализироваться сливающиеся микроабсцессы, которые характеризуются повышенным сигналом на Т2‑ВИ с периферическим накоплением контрастного вещества [55]. Наиболее частым проявлением ИГМ является гетерогенный или кольцевидный характер накопления парамагнетика образованием, которое может сочетаться с контрастированием, не имеющим вид узла (сегментарным или регионарным). В 30–80 % встречается только неузловой характер накопления парамагнетика − чаще сегментарного типа, реже регионального, крайне редко − диффузное [56–58]. Дополнительными симптомами злокачественного новообразования являются увеличение лимфатических узлов, утолщение соска и кожи [57]. МРТ картина в послеродовом периоде и в период лактации имеет ряд особенностей: увеличение объема железистой ткани, диффузно усиленного фонового усиления паренхимы, увеличение интенсивности сигнала на Т2ВИ, увеличение васкулярности. При необходимости проведения МРТ с контрастным усилением, надо иметь ввиду, что МРКС содержат гадолиний и способны проникать через гемато-плацентарный барьер, количество гадолиния, экскретируемого с молоком, мало, а грудное вскармливание после внутривенного введения МРКС безопасно и может быть возобновлено через 24 часа после инъекции [110–113].
Рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ при отсутствии выделений из соска или наличии жидкостного образования с целью морфологического подтверждения диагноза у пациенток с нелактационным маститом [1–3].
Комментарий: Диагноз мастит устанавливается по результатам клинического обследования, данным ультразвукового исследования и при проведении тонкоигольной биопсии с последующим цитологическим исследованием у пациенток при наличии жидкостного образования МЖ [1–3]. Для постановки диагноза туберкулезного мастита необходима пункционная биопсия как первичного очага в МЖ, так и аномальных подмышечных лимфатических узлов [1]. Местом прокола при тонкоигольной биопсии является кожа над образованием или очагом уплотнения. Прокол не осуществляется через ареолу или сосок.
Рекомендовано проведение трепанбиопсии (A11.30.014 Трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем) под контролем УЗИ у взрослых пациенток при отсутствии выделений из соска, отсутствии жидкостного, но наличии плотного (солидного) образования МЖ с целью верификации диагноза и исключения злокачественного новообразования [1].
Комментарий: Гистологическая картина ПДМ характеризуется расширением крупных протоков неправильной формы с перидуктальным фиброзом и перидуктальной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией различной степени выраженности, наличием пенистых макрофагов в просвете расширенных протоков и внутри выстилающего протокового эпителия, наличием нейтрофильной инфильтрации при обострении воспалительного процесса, облитерацией протоков и замещением склерозированной тканью (“mastitis obliterans”) [59, 60].
Гистологическими особенностями ИГМ являются некротизирующий хронический гранулематозный лобулит и образование абсцессов [61, 62]. Характерные гистопатологические особенности включают: фибросклероз стромы молочной железы с замещением жировой ткани и выраженной периваскулярной, интра- и перилобарной инфильтрацией лимфоцитами, дольковую гипотрофию, эпителиоидные гранулёмы без казеозного некроза. Возможен также кальциноз сосудов, жировой некроз [41]. Характерной морфологической чертой ИГМ является пролиферация эпителиоидных фибробластов.