2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка с целью установления диагноза и оценки тяжести состояния, при этом необходимо:
- оценить наличие признаков, указывающих на тяжесть состояния (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья, адинамия, сонливость или раздражительность);
- оценить характер кашля;
- провести визуальное исследование верхних дыхательных путей и конъюнктив;
- оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании);
- измерить частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС);
- провести перкуторное исследование легких;
- провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений [2, 3, 18].
Комментарий: У детей первых месяцев жизни с признаками вирусного бронхита (и бронхиолита) должна насторожить лихорадка более 38,5⁰С (особенно её сохранение в течение более 2 дней или появление после 2-3 дня заболевания), «токсичный» внешний вид, отказ от еды и особенно от питья, что может говорить о бактериальной инфекции. Появление втяжений уступчивых мест грудной клетки, цианоза, «кряхтящего» дыхания говорят о нарастании дыхательной недостаточности и вероятности пневмонии. У новорожденных возможны эпизоды апноэ.
Микоплазменную этиологию бронхита следует подозревать у детей старше 5 лет с фебрильной температурой, гиперемией конъюнктив, клиническими признаками бронхита и асимметричной аускультативной картиной в легких.
В случае стойкой высокой лихорадки, указанных выше признаков тяжести состояния, аускультативно ослабления дыхания с одной стороны, бронхиальном дыхании, фокальных мелкопузырчатых хрипах и (или) крепитации необходимо исключить/подтвердить пневмонию.
Следующие данные осмотра требуют исключить альтернативные диагнозы: признаки хронической гипоксии (деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол»), деформация грудной клетки, отставание в физическом развитии.
2.3 Лабораторные исследования
2.2.1 Лабораторные диагностические исследования при ОБ
Не рекомендуется рутинно проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови у детей с типичной клинической картиной острого вирусного бронхита без лихорадки на амбулаторном этапе, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор лечения. [3, 31].
Комментарий: В стационаре необходимо проведение данных исследований.
Лихорадка более 38°С с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию – показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара/дневного стационара).
При остром (вирусном) бронхите изменения в общем (клиническом) анализе крови (общем (клиническом) анализе крови развернутом), как правило, незначительны. Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз более 15×109/л, уровень СРБ более 30 мг/л.
Не рекомендуется детям с ОБ рутинное проведение этиологической диагностики в амбулаторной практике [35].
Комментарий: Учитывая благоприятное течение ОБ у детей в большинстве случаев необходимости в этиологической диагностике нет. В то же время экспресс-тесты на вирусные инфекции (например, Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа В, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус и прочие вирусы) позволяют уменьшить частоту неоправданного назначения АБТ, прогнозировать течение заболевания, улучшают эффективность противоэпидемических мер, повышают уровень доверия родителей пациента к врачу. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.
При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом ПЦР (Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР) до 2 недель с момента дебюта заболевания и/или серологическое исследование (Определение антител к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) в крови) начиная со 2 недели с момента начала кашля [36,37,38].
Комментарий: При коклюше выявить возбудителя методом ПЦР в назофарингеальных мазках возможно в течение первых 2 недель с момента дебюта заболевания. Серологическое исследование позволяет выявить IgM-антитела к B. pertussis в крови через 2-8 недель после появления кашля, однако чувствительность этого теста невысока. «Золотой стандарт» диагностики - определение антител класса IgG к B. pertussis в сроки со 2 недели от начала кашля: у непривитых – исследование проводится однократно, у привитых в динамике с интервалом взятия образцов в среднем - 2-4 недели. Значимым считается 2—4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови . В качестве альтернативы в случае невозможности проведения исследования парных сывороток возможно рассмотреть определение уровня IgA к B. pertussis при выявлении IgА у лиц, привитых более 5 лет назад и имеющих высокие титры IgG [38, 39,40,41,42]. См. КР «Коклюш».
Не рекомендуется рутинно проводить исследование антител IgG, IgM, IgA к M. pneumoniae (Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови) и ПЦР-диагностику M. pneumoniae (Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР) при ОБ, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии [1, 30, 32].
Комментарий: «Золотой стандарт» диагностики инфекции M. pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3-4 недели. Однако в клинической практике для быстрого установления диагноза это мало приемлемо. У детей старше 1 года информативно исследование IgM, хотя отсутствие IgM-ответа не исключает острую инфекцию. Антитела класса IgG — признак перенесенной инфекции, антитела класса IgA появляются на ранних стадиях и могут указывать на недавнюю инфекцию, однако крайне неспецифичны и не могут служить основанием для постановки диагноза [3, 31]. Рутинное выполнение ПЦР диагностики на микоплазменную инфекцию не целесообразно вследствие высокой частоты бактерионосительства.
Исследование IgM к M. pneumoniae и определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носо/ротоглотки методом ПЦР целесообразны при подозрении на данную инфекцию при наличии соответствующей эпидемиологической обстановки и типичной картины болезни.
Проведение ПЦР-тестов (молекулярно-биологического исследования) и исследование антител IgG, IgM, IgA к C. pneumoniae (Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови) не рекомендуется рутинно проводить при бронхите ввиду неспецифичности клинической картины хламидийного бронхита, крайней редкости спорадических случаев – вспышки описаны в коллективах (учебные заведения, новобранцы), а также очень низкой информативности этих тестов. [1, 30, 32].
Комментарий: При наличии характерных клинических признаков C. pneumoniae возможно селективное проведение ПЦР-диагностики в сочетании с серологическими методами. Следует учесть, что антигены C. pneumoniae могут обнаруживаться и без респираторной симптоматики, а антитела могут сохраняться длительное время после перенесенной инфекции [43, 44].
В соответствии с приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» существует следующие услуги для диагностики респираторной инфекции, вызванной C. pneumoniae: Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на Chlamydophila pneumoniae, Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на Chlamydophila pneumoniae, Молекулярно-биологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, фаринго-трахеальных аспиратов) на Chlamydophila pneumoniae, Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР, Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamydia pneumoniae) в крови Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови.