Отравление производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) (T42.3)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2. Диагностика

Рекомендуется при диагностике опираться на следующие диагностические критерии:

очевидность недавнего употребления производных барбитуровой кислоты (барбитуратов) в токсических дозах;
наличие симптомов и признаков отравления, соответствующих известному действию производных барбитуровой кислоты (барбитуратов), проявляющемуся в развитии нарушений сознания различной степени тяжести и отличающемуся достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям сознания и систем жизнеобеспечения (дыхания, сердечно-сосудистой системы), опасным для здоровья и жизни больного;
имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением производных барбитуровой кислоты (барбитуратов), а также другим психическим или поведенческим расстройством [17, 18, 31, 32].

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у больного.

Всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты рекомендуется оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. [8, 21].

Комментарий. Врач скорой медицинской помощи, либо фельдшер скорой медицинской помощи осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на употребление производных барбитуровой кислоты. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение емкостей, упаковок из-под выпитой жидкости и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении, других химических веществ, этанола, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления. Выездная бригада скорой медицинской помощи имеет бо́льшую возможность непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь.

При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсичного агента, дозу, экспозицию, путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить тактику лечения.

При сборе анамнеза (если это представляется возможным) следует обратить внимание на то, какой препарат из группы производных барбитуровой кислоты принял пациент), где был приобретен, с какой целью было принято вещество (опьянение, самолечение, попытка суицида), время, прошедшее с момента приема, был ли прием этанола [8, 21].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты на этапе специализированной медицинской помощи осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом [1, 18].

Комментарии: в случае отравления барбитуратами принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим; время приема токсического вещества, (экспозиция яда в организме) позволяющее с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент; доза принятого токсичного вещества, определяющая возможность развития и тяжесть течения отравления; способ введения токсичного вещества в организм; выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное).

Особенностью отравлений барбитуратами является отсутствие в большинстве случаев субъективных жалоб со стороны пациента – обычно за медицинской помощью обращаются родственники или знакомые, заметившие нарушения его сознания, поведения, внешнего вида. Жалобы больного при остром отравлении зависят от вида, дозы и времен действия (экспозиции) производных барбитуровой кислоты (барбитуратами) и определяются либо его основными фармакологическими, либо побочными эффектами. Также жалобы больного могут быть обусловлены развитием осложнений. Следует отметить, что в большинстве случаев острых отравлений производными барбитуровой кислоты (барбитуратов) жалобы, как правило, отсутствуют в связи с затруднением или невозможностью контакта с больным [17, 18, 31, 32].

Диагностика отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: угнетение сознания, дыхания и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, при внутривенном введении производных барбитуровой кислоты (барбитуратов) (например, тиопентала натрия**) имеются следы инъекций по ходу подкожных вен на конечностях. Следует отметить, что при отравлениях производными барбитурвой кислоты не имеется специфичных с точки зрения диагностики и наиболее четко выраженных клинических проявлений. Основным клиническим проявлением является развитие токсической или токсикогипоксической энцефалопатии, клинически проявляющейся, как правило, в развитии дефицитарных нарушений сознания. Это является одним из факторов трудности диагностического поиска, которых проводится по диагностическому алгоритму коматозных состояний [1, 12, 17, 18].

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) на этапе оказания медицинской помощи вне медицинской организации и при оказании помощи в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно [12, 17, 18].

Рекомендуется проведение осмотра внешнего вида пациента с целью диагностики и оценки степени тяжести состояния [12, 17, 18, 37].

Комментарии: внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки) [12, 17, 18, 37].

Рекомендуется с целью диагностики и оценки тяжести острого отравления, поражений головного мозга всем больным с острыми отравлениями барбитуратами оценить состояние психоневрологического статуса [12, 18, 31].

Комментарии: оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»). В соматогенной стадии могут отмечатся негативная психопатологическая симптоматика: астеническая спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, также абстинентный, эпилептический, делириозный синдромы и синдром отмены токсических веществ [12, 18, 31].

Рекомендуется всем больным с острыми отравлениями барбитуратами с целью диагностики (выявления или исключения осложнений со стороны системы дыхания) оценки степени тяжести острого отравления проведение оценки состояние системы дыхания [12, 18, 31].

Комментарии: оценить состояние дыхания – адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину. Дыхательная недостаточность может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких. У любого пациента обязательно должна быть выполнена пульсоксиметрия [12, 18, 31].

Рекомендуется более тщательное исследование системы дыхания (аускультативная картина, перкуссия грудной клетки) больным с острыми отравлениями барбитуратами с длительным коматозным состоянием с целью ранней диагностики развившихся осложнений (ателектазы, пневмонии), оценки степени тяжести острого отравления и прогнозирования течения острого отравления [12, 18, 31].

Комментарий: помимо возникновения центральных расстройств регуляции дыхания и функций дыхательных мышц, могут возникать аспирационно-обтурационные расстройства, связанные с механической асфиксией, и также причиной гипоксии являются патологические процессы в легких – ателектазы и пневмония. В патогенезе пневмонии, которая служит одной из частых причин гибели больных в соматогенной стадии, имеют значение два основных фактора – длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами. Эти расстройства не имеют диагностического значения, а лишь позволяют оценить тяжесть отравления, прогнозировать исход [12, 18, 31].

Рекомендуется исследование состояния сердечно-сосудистой системы у всех больных с острыми отравлениями барбитуратами с целью ранней диагностики развившихся осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и степени тяжести отравления [12, 22, 31].

Комментарии: токсическое поражение сердечно-сосудистой системы проявляются в циркуляторных нарушениях (аритмии сердца, первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок) и обусловлены поражениями механизмов регуляции кровообращения и сердечно-сосудистой системы (например, вследствие прогрессирования гипоксических поражений). Наиболее тяжелой формой осложнений со стороны ССС является развитие экзотоксического шока, требующего немедленного проведения комплекса реанимационных мероприятий [12, 22, 31].

Рекомендуется обратить особое внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии у всех больных с острыми отравлениями барбитуратами с целью выявления или исключения травматических повреждений [12, 17, 18].

Рекомендуется с целью выявления или исключения микстовой формы острого отравления обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для этанола, у всех больных с острыми отравлениями барбитуратами с целью подтверждения или исключения микстового характера отравления [12, 17, 18].

Комментарии: в ряде случаев, у больных с острыми отравлениями, сопровождающимися развитием коматозного состояния, имеет значение запах, исходящий от пациента, так как он может помочь идентифицировать ПАВ, вызвавшее интоксикацию [12]. Клиника острого отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) может сильно отличаться как у разных субъектов, так и у одного и того же субъекта в зависимости от множества факторов. Так, она может зависеть от дозы принятого вещества, динамики приема (времени, в течение которого было принято его суммарное количество), индивидуальных характеристик субъекта (возраста, этнической принадлежности, пола, психического и физического состояния), характеристик токсического вещества, температуры окружающей среды. Наконец, важное значение имеет степень толерантности к производным барбитуровой кислоты (барбитуратам) у зависимых лиц. Также при постановке диагноза острого отравления производными барбитуровой кислоты необходимо учитывать, что ее симптомы не всегда отражают первичное действие вещества, например, у лиц, злоупотребляющих барбитуратами, могут развиться симптомы психомоторного возбуждения [12, 24].